thuc hien cc Ca lâm sàng chèn ép rễ cổ và hc Horner

Ca lâm sàng tổn thương rễ cổ và hc Horner

Họ và tên : Nguyễn Văn N…. .1980  nam

Ngày khám làm BA: 7.11.2018

Lý do nhập viện:

Yếu tay phải

Bệnh khởi phát 2 tháng với tê dần dần mặt gan bàn tay 2 ngón 4,5 (P), được chẩn đoán là hội chứng kênh Guyon, được phẫu thuật sau 1 tháng khởi phát.

Sau khi mổ, bệnh nhân không đỡ mà tê dần mặt mu bàn tay 2 ngón 4,5 (P), tê mặt trong cánh cẳng bàn tay, yếu và teo cơ bàn tay và cẳng tay tăng dần nên nhập viện.

Thăm khám

Bệnh nhân tỉnh táo,da niêm hồng, khối u thượng đòn phải to 6x5cm, mật độ chắc, bờ không rõ, ấn đau nhẹ

    Sinh hiệu: M: 70l/p HA : 130/80 mmHg

    To : 37 độ C    Nhịp thở 18 l/p 

    Thể trạng bình thường (BMI =18)

1.   Khám tổng quát chưa phát hiện bất thường

2.   Khám thần kinh

Thị giác:

           Thị lực thị trường : không bất thường               

            Đồng tử bên trái   3 ly, pxas (+)

            Đồng tử bên phải 1,5 ly, pxas (+)

            Soi đáy mắt : không thực hiện được.

 Vận nhãn Dây III, IV, VI:

       hẹp khe mi phải

Hệ vận động :

   Teo cơ bàn tay (P) + cẳng tay (P)+ cơ tam đầu (P)

   Da tay (P) khô

   Cơ lực tay (P)

    + nhóm cơ nội tại bàn tay: 0/5

    + nhóm cơ gấp và duỗi cổ tay: 3/5 ( cơ duỗi ngón trỏ: 1/5)

    + nhóm cơ sấp ngữa: 3/5

    + cơ nhị đầu: 5/5

    + cơ tam đầu: 3/5

    + cơ delta, cơ xoay ngoài cánh tay: 5/5

    + cơ khép cánh tay: 3-4/5

Hệ cảm giác

  Giảm cảm giác nông sâu các vùng sau:

   - mặt trong cánh cẳng bàn tay phải + mặt mu tay 2 ngón 4,5 (P) ( Khoanh C8- T1)

   - mặt sau cánh cẳng bàn tay (P) + mặt trước 2 ngón 2,3 (P) ( Khoanh C7)

   - mặt trước và sau ½ ngực (P) theo khoanh (T1)

Phản xạ:

  Phản xạ trâm quay, tam đầu, trâm trụ (P): giảm

Hệ thần kinh thực vật

  -  tay phải: da khô, giảm tiết mồ hôi

  -  ½ mặt phải: giảm tiết mồ hôi

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam ,38 tuổi, nhập viện vì yếu tay phải

Bệnh diễn tiến bán cấp ,khám ngày 3 của bệnh ghi nhận:

  - Đồng tử (P) 1,5ly, pxas(+)

  - Hẹp khe mi (P), giảm tiết mồ hôi ½ mặt (P)

  - yếu cơ bàn tay phải

  - giảm cảm giác tay phải theo rễ C8

  - phản xạ tam đầu, trâm quay, trâm trụ (P): giảm

  - khối thượng đòn 6x5cm, bờ không rõ, mật độ chắc , ấn không đau

Chẩn đoán:

-  vị trí?

- nguyên nhân (xem tiếp)