ca lâm sàng thuyên tắc từ tim rung nhĩ/hở 2 lá/suy tim

Bệnh nhân nam, Pham Công M,  67 tuổi, làm ruộng, vào viện 2/7/2015.

Lý do vào viện : nói chuyện lẫn lộn

Bệnh sử:

10 ngày trước nhập viện bệnh nhân bị tiêu chảy 2-3 lần/ngày kèm sốt nhẹ khoảng 04 ngày không giảm, người nhà thấy bệnh nhân có vẻ hơi mệt nên đi khám và nhập BV tỉnh Tây Ninh.

BN điều trị tại BV 01 ngày, lúc đang đi vệ sinh vợ BN thấy BN đột ngột quỵ xuống, chạy lại đỡ BN thì thấy Bn yếu tay chân, đi được nhưng phải dìu, vẫn tỉnh táo,
Ngày thứ 02 người nhà thấy BN nói chuyện thỉnh thoảng lúc đúng lúc sai, kèm sưng đau gối phải sau đó là gối trái và hay lên cơn sốt.
BN vẫn còn yếu tay chân, đi lại phải có người dìu và tình trạng nói chuyện lúc đúng lúc sai ngày càng nặng nên được cho chụp CTScan đầu chẩn đoán là nhồi máu não nên chuyển viện đến BV Chợ Rẫy.
Tại BV Chợ Rẫy BN được nằm điều trị 7 ngày, sốt có giảm, giảm sưng đau khớp gối, tiểu không tư chủ, tình trạng lú lẫn của BN có cải thiện, đi lại vẫn còn yếu..

Tiền sử:

Rung nhĩ - Hở van 2 lá – suy tim # 03 năm, uống thuốc liên tục (Bisoprolol 2,5mg 1v, Furocemid 40 mg ½ v, Nitromint 2,6mg 1v x 2, Clopidogel 75mg 1v, Simvastatin 20mg 1v).

Xơ gan, không rõ viêm gan B, C khoảng 1 năm có điều trị ở BV Chợ Rẫy vài lần rồi ngưng, không rõ thuốc đã dùng. Ngưng hút thuốc và uống rượu > 10 năm

Thăm khám

Mạch: 120 lần/phút, không đều, HA: 120/ 80 mmHg, Nhiệt độ: 37,3oC, Nhịp thở: 20 lần/phút.

Tổng trạng trung bình, kết mạc mắt vàng, da vàng nhẹ, da 2 cẳng chân sậm màu có 1 số tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo

Tim loạn nhịp hoàn toàn, rõ, ATTT 3/6 ở mỏm lan ra nách, diện đập mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn T 3x3 cm.

Sưng đau khớp gối 2 bên, hạn chế vận động do đau.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Thần kinh

BN tỉnh, vẻ mặt bình thường, định hướng bản thân, không gian, thời gian không chính xác. Giảm tập trung,

chú ý , trí nhớ tức thì, gần, xa giảm. Ngôn ngữ: lời nói trôi chảy, thông hiểu, định danh được,

lặp lại (BN không hợp tác), mất khả năng viết, mất khả năng làm toán, mất định danh ngón tay, còn phân biệt

được phải trái. Sử dụng đông tác không khám được do Bn không hợp tác

BN ngồi trên giường, cử động tay > chân. BN đi lai được nhưng phải có người dìu.
12 đôi dây thần kinh sọ bình thường
Vận động: không liệt chi, Phản xạ gân cơ tứ chi (++), Dấu tháp (-), Phản xạ da bụng (+), Phản xạ thùy trán (-).
Cảm giác: nông sâu còn nhận biết

Tóm tắt

BN nam, 67 tuổi, nhập viện vì nói chuyện lúc đúng lúc sai, bệnh diễn tiến cấp tính. Tiền căn suy tim – rung nhĩ -hở van 2 lá điều trị liên tục và xơ gan.

Giảm chức năng cao cấp của vỏ não: giảm sự tập trung chú ý, giảm trí nhớ tức thì, gần và xa, mất khả năng viết, mất khả năng làm toán, mất nhận thức ngón tay, còn phân biệt phải trái. Không yếu liệt chi, PXGX (++) tứ chi

Vàng da, vàng mắt, sạm da cẳng chân 2 bên. Sưng đau khớp gối 2 bên, hạn chế vận động

Tim loạn nhịp hoàn toàn, ATTT 3/6 ở mỏm lan ra nách

Chẩn đoán

Hội chứng

1.Hội chứng lú lẫn cấp
2.Hội chứng Gerstman
3.Hội chứng nhiễm trùng, viêm khớp
4.Hở van 2 lá + tim loạn nhịp hoàn toàn

Vị trí

Tổn thương vỏ não: Bán cầu (thùy thái dương + hồi trên viền thuỳ đính trái)

Nguyên nhân

Nhồi máu não do thuyên tắc  từ tim/ rung nhĩ/hở van 2 lá/suy tim//viêm nội tâm mạc/xơ gan/viêm khớp

Điều trị kháng đông giai đoạn cấp và phòng ngừa thứ phát ? (tt)