thuc hien cc Ca lâm sàng MS

Ca lâm sàng MS

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi nhập viện vì mờ mắt phải

Bệnh sử: Cách nhập viện 1.5 tháng, BN thấy đau cơ 2 bên cổ sau gáy đến khám BV Chỉnh hình chẩn đoán căng cơ,cho toa thuốc uống 1 tháng tái khám, mới uống được 3 ngày BN không giảm đau, và đi không vững, mắt (P) Nhìn nhòa, tê tay (T),chân(T) ,1/2 mặt (P) Tê ,mất cảm giác,  tay (P) chân (P) bình thường, đến TTHH Khám được chẩn đoán viêm dây thần số V

Uống thuốc đến ngày thứ 4,bệnh không cải thiện BN đến nhập viện BV 120 ,điều trị 4 ngày bệnh vẫn không giảm,Kèm không tiêu tiểu được, mất thị lực mắt (P) chuyển BVCR ,điều trị 8 ngày bệnh có cải thiện hết tê và có cảm giác lại,chỉ còn mắt( P) nhìn nhòa, miệng méo bên (T).

    Nói đớ, nuốt sặt, đến ngày thứ 4 hết nói đớ, hết nuốt sặt, xuất hiện rối tầm tay (P),đi đứng không được, chuyển PHCN điều trị 5 ngày,  xuất viện tình trạng BN vẫn còn đi đứng không được, mắt nhìn mờ.

Về BV địa phương tập VLTL 10 ngày đi đứng được nhưng chưa hết rối tầm,hết rối loạn cảm giác,mắt (P) còn giảm thị lực, Bệnh tái phát đợt 2 cách nhập viện 3 ngày mắt (P) mờ, mất thị lực,đau đầu,không chóng mặt ,không ói,nhập BVCR

Tiền sử: Bản thân:chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám: BN tỉnh, mở mắt tự nhiên, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: Mạch = 80 l/p, đều. HA = 120/80 mmHg, Nhịp thở = 20 l/p, T = 37°C, không phù, không xuất huyết da niêm.Thể trạng trung bình
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Khám thần kinh:

12 đôi dây thần kinh sọ:

Dây II:
Mất thị lực hoàn toàn mắt (P)
Mắt (T): 2 mm, PXAS trực tiếp (+), đồng cảm yếu
Mắt (P): 3 mm, PXAS trực tiếp (-), đồng cảm (+)
Liệt VII bên (P) nhẹ
F.O:  Phù gai mắt (P)

Các chức năng thần kinh khác bình thường

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, NV vì mờ mắt (P)

Bệnh diễn tiến thành 2 đợt trong vòng 1,5 tháng

Mắt (P): mất thị lực hoàn toàn, đồng tử 3mm, PXAS trực tiếp (-), đồng cảm (+), F.O: phù ga

Liệt VII bên (P) nhẹ

Không yếu liệt chi, không dấu bệnh lý tháp

Chẩn đoán: Xơ cứng rải rác(MS) (tt)