thuc hien cc Khám chức năng thần kinh cao cấp-bình thường

Khám chức năng thần kinh cao cấp-bình thường

Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp khởi đầu bằng các test liên quan đến chức năng toàn bộ của não như test sự tỉnh táo, chú ý và hợp tác. Tiếp theo là test về ý thức của bệnh nhân qua một số câu hỏi cơ bản nhận thức bản thân và môi trường xung quanh (định hướng).  Test hệ viền và chức năng toàn bộ(trí nhớ), chức năng ngôn ngữ ở bán cầu ưu thế (thường bên trái), rối loạn chức năng thùy đỉnh trái(hội chứng Gerstmann), thùy đỉnh phải(không chú ý), rối loạn chức năng thùy trán(các thao tác liên tiếp, phản xạ thùy trán). Sau cùng là một số test rất ít định khu nhưng cung cấp rối loạn chức năng não quan trọng( mất thực hành, lý luận và trừu tượng, ảo giác, hoang tưởng và khí sắc)

Mức độ tỉnh táo, sự chú ý và hợp tác (Level of Alertness, Attention and Cooperation)

Ghi nhận lại mức độ tỉnh táo càng chi tiết càng tốt, đáp ứng của bệnh nhân với kích thích. Chúng ta có thể kiểm tra sự chú ý bằng cách xem bệnh nhân có thể giữ tập trung với một test đơn giản không, ví dụ như đánh vần 1 từ ngắn theo chiều xuôi và ngược (P-H-O-N-G/G-N-O-H-P), lặp lại chuỗi dãy số xuôi và ngược, hay gọi tên các tháng xuôi và ngược. Chuỗi số thường dùng là 6 hoặc 4 số, tùy thuộc vào tuổi tác và trình độ học vấn.Thường thì cho bệnh nhân gọi tên tháng xuôi và ngược 2 lần. Nên nhớ rằng những test kiểm tra sự chú ý phụ thuộc vào ngôn ngữ, trí nhớ, và những chức năng lý luận (logic) khác nữa. Mức độ hợp tác nên được ghi nhận, đặc biệt khi có bất thường, vì điều này sẽ ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh của cuộc kiểm tra.

Diện mạo và hành vi giữa các cá nhân

Vui vẽ, ăn mặc thanh lich, minh mẫn               Trầm cảm, ăn mặc luộm thuộm, cẩu thả                 Thù địch

 

Sự kiên trì trong vận động

Yêu cầu người bệnh đưa 2 tay qua khỏi đầu và giữ lai, bệnh nhân đưa được nhưng mau chóng rơi xuống

Định hướng(Orientation)

Hỏi bệnh nhân họ tên đầy đủ, địa điểm, ngày tháng, và ghi nhận câu trả lời chính xác. Trong thực hành khám trạng thái tâm thần kinh thường diễn tả bằng những cụm từ rút gọn như “tỉnh táo và định hướng được” hay “ tỉnh táo và định hướng được bản thân, vị trí, thời gian”- viết tắc là “A&Ox3”(alert and oriented). Bắt buộc đưa ra mốc thời gian thực tế, điều đó có nghĩa ở bệnh nhân không bệnh thần kinh với trạng thái tâm thần kinh bình thường viết “A&Ox3”. Với bệnh nhân có tổn thương trạng thái tâm thần kinh, việc ghi lại thật kỹ câu hỏi và câu trả lời của bệnh nhân rất quan trọng. Đây là cách duy nhất để phát hiện những thay đổi trong trạng thái thần kinh của bệnh nhân khi nhiều bác sĩ theo dõi 1 bệnh nhân. Ví dụ, trong phần định hướng ở bệnh nhân Nguyển văn A, chúng ta nên viết như sau:
Tên: “Nguyễn văn A”
Địa điểm: “Bệnh viện”. nhưng không rõ bệnh viện nào.
Ngày tháng: “2014”, không biết tháng, ngày, hay mùa.
Không bao giờ ghi là: bệnh nhân A&Ox2,  vì nó tối nghĩa và làm cho việc biết được trạng thái thần kinh của bệnh nhân vào thời điểm khám trở nên khó khăn.

Ưu điểm chính của bộ câu hỏi này là nó rất chuẩn. Nó đánh giá trí nhớ gần và xa, nhưng giống như những phần khác, sự đáp ứng của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi sự tỉnh táo, chú ý, và khả năng ngôn ngữ.

Trí nhớ

Trí nhớ gần(Recent memory):

Yêu cầu bệnh nhân nhớ lại 3 từ hoặc một câu chuyện ngắn sau 3-5 phút. Để chắc chắn rằng những thông tin đã được ghi nhận, bảo bệnh nhân lặp lại những thông tin đó ngay trước khi bắt đầu tính thời gian trì hoãn. Người khám nên tạo sự sao lãng trong suốt thời gian trì hoãn để ngăn không cho bệnh nhân nhắc đi nhắc lại các từ. Một đồng hồ bấm giờ, chẳng hạn như một đồng hồ báo giờ điện tử, nên được cài ở một khoảng thời giống nhau ở các bệnh nhân, và để phòng khi người khám quên yêu cầu bệnh nhân tiến hành nhắc lại các từ.

Trí nhớ xa(Remote memory):

Hỏi bệnh nhân về lịch sử hay thẩm tra sự kiện về bản thân

Bác sĩ: đây là 3 đồ vật, ống điếu, cây viết và ảnh ông Abraham Lincoln, yêu cầu bệnh nhân nhớ và sẽ nhắc lại trong 5 phút sau. Bệnh nhân, 5 phút sau, " xin lỗi tôi không nhớ vật gì mà bác sĩ đã cho tôi thấy"

Ngôn ngữ(Language):

Lời nói tự nhiên(Spontaneous speech): ghi nhận sự trôi chảy của bệnh nhân, bao gồm cả độ dài những cụm từ, tốc độ, và sự phong phú của lời nói tự nhiên. Ghi nhận cả sự lên xuống giọng, có hay không nói loạn(paraphasic error): dùng những lời nói hay âm tiết không phù hợp, những từ sáng chế (neologisms) (nonexistent words), hay lỗi ngữ pháp.

Sự hiểu(Comprehension): bệnh nhân có thể hiểu những câu hỏi và yêu cầu đơn giản không? Khả năng hiểu về ngữ cấu trúc ngữ pháp cũng nên được kiểm tra. Ví dụ: “ An bị Minh  bắn. Có phải Minh chết rồi?”

Định danh(Naming): yêu cầu bệnh nhân gọi tên một số vật đơn giản (cây bút, đồng hồ đeo tay, cà vạt…) và một số thứ khó hơn (móng tay, khóa thắt lưng, ống nghe,…). Gọi tên từng bộ phận của các vật thường khó hơn. Viết lại những gì bệnh nhân nói để tiếp tục so sánh - video

Sự lặp lại(Repetition): Bệnh nhân có thể lặp lại những từ đơn và cả câu hay không?(câu chuẩn: không nếu và hay nhưng:"no ifs ands or buts") Ngoài ra, sử dụng những phép kiểm tra từ dễ đến khó dùng để đánh giá chức năng lặp lại và ghi lại những gì bệnh nhân nói.

Đọc : yêu cầu bệnh nhân đọc lớn những từ đơn, một đoạn văn ngắn, và mặt trước tờ báo, kiểm tra khả năng lĩnh hội của bệnh nhân.

Viết: yêu cầu bệnh nhân viết tên của mình và viết một câu.

Tính toán, sự nhầm lẫn phải-trái, mất nhận thức ngón tay, mất một phần hay toàn bộ khả năng viết(Calculations, Right-Left Confusion, Finger Agnosia, Agraphia)

Sự tổn thương tất cả 4 chức năng trên trong hội chứng Gerstmann. Khi hội chứng Gerstmann được gây ra bởi thương tổn thùy đỉnh ưu thế, mất ngôn ngữ thường xuất hiện (chứ không phải luôn luôn xuất hiện), bệnh nhân khó hoặc không thể chẩn đoán. Mỗi triệu chứng riêng lẻ trong hội chứng Germann ít có giá trị chẩn đoán, nhưng nó có giá trị như một phần của việc đánh giá toàn bộ chức năng nhận thức:

Tính toán: bệnh nhân có thể làm phép tính trừ: 100-7 liên tiếp 5 lần

Sự nhầm lẫn trái phải(Right–left confusion): bệnh nhân có thể xác định các bộ phận cơ thể bên phải hay bên trái không?- video

Mất  nhận thức ngón tay(Finger agnosia): bệnh nhân có thể kể tên và xác định mỗi ngón tay hay không?

Mất viết(Agraphia): bệnh nhân có thể viết tên mình hay một câu không?

Những chức năng này thường được kiểm tra như một phần của chức năng ngôn ngữ (đã thảo luận ở trên). Sự nhầm lẫn trái phải và mất nhận thức ngón tay có thể được kiểm tra một cách nhanh chóng với câu yêu cầu: “chạm vào tai phải bạn bằng ngón cái của tay trái”.

Mất thực hành(Apraxia):

 Thuật ngữ apraxia được sử dụng ở đây có nghĩa là không có khả năng thực hiện theo mệnh lệnh vận động mà nó không có tổn thương vùng vận động nguyên phát hoặc tổn thương ngôn ngữ. Nó được gây ra bởi sự thiếu sót mệnh lệnh lên chương trình hay tưởng tượng ra các thao tác vận động. Chúng ta có thể kiểm tra sự mất thực hành tác bằng cách yêu cầu bệnh nhân làm những công việc phức tạp, như là giả vờ chải đầu, hoặc là bật que diêm rồi thổi tắt nó đi,…. Bệnh nhân với apraxia thực hiện các động tác lúng túng, chỉ bắt chước rất ít theo yêu cầu, mặc dù có sự thông hiểu và thăm khám vận động bình thường. Loại apraxia  này gọi là  apraxia ý tường vận động(ideomotor apraxia). Một vài bệnh nhân, thường hay bị ảnh hưởng ở phần xa của chi, apraxia có thể liên quan đầu tiên với miệng và mặt, hoặc là vận động của toàn cơ thể như đi bộ và xoay người.

Thuật ngữ “apraxia” còn được gắn liền với những bất thường khác, ví dụ như: apraxia vẽ hình(constructional apraxia )- trong đó bệnh nhân nhìn (thị giác không gian) khó khăn trong khi vẽ các chi tiết phức tạp.  Apraxia mắt (ocular apraxia): bệnh nhân không thể nhìn chằm chằm trực tiếp.  Apraxia ăn mặc (Dressing  apraxia)  bệnh nhân mặt đồ khó khăn…..Hiện nay vẫn chưa có sự rõ ràng, tuy nhiên có nhiều loại khác nhau của apraxia gây ra bởi những cơ chế hoàn toàn khác nhau - video

Sự thờ ơ và vẽ hình(Neglect and Constructions):

Sự thờ ơ một nửa bên là sự bất thường trong sự chú ý một nữa bên mà không do cảm giác nguyên phát hay rối loạn vận động. Trong sự thờ ơ cảm giác, BN không để ý đến nhìn, cảm giác bản thể, hay nghe kích thích ở bên phía bị ảnh hưởng mặc dù giác quan vẫn chưa bị hủy hoại

Điều này có thể được giải thích với test “dập tắt với 2 kích thích đồng thời “ (extinction on double simultaneous stimulation). BN có thể phát hiện ra 1 kích thích bên phía bị ảnh hưởng khi hiện diện 1 mình, nhưng khi kích thích hiện diện đồng thời cả 2 bên, chỉ có kích thích ở bên phía không bị ảnh hưởng mới được BN nhận thấy.Trong thờ ơ vận động, sức cơ có thể bình thường, tuy nhiên BN thường không di chuyển chi bị ảnh hưởng trừ khi có sự chú ý mạnh mẽ của họ về chi đó. Thờ ơ cảm giác và vận động được kiểm tra như 1 phần của kiểm tra thị lực, thính lực, cảm giác bản thể và kiểm tra vận động.Trong suốt quá trình đọc và viết một phần của kiểm tra ngôn ngữ BN có thể được ghi nhận thờ ơ một bên của mặt giấy.

Trong quá trình kiểm tra tình trạng tâm thần, phải tầm soát sự thờ ơ. BN nên được hỏi:”Có vấn đề gì không ổn ngay hiện tại bây giờ ?” bởi vì BN với mất nhận thức bệnh tật (anosognosia) có thể không ý thức sâu sắc với sự thiếu hụt nghiêm trọng của bên bị ảnh hưởng. Ví dụ BN với cơn đột quỵ cấp bị liệt hoàn toàn phía bên trái thì tin rằng không có vấn đề gì bệnh lý và thậm chí có thể thấy rắc rối về vấn đề tại sao họ nằm trong BV. Một vài BN không hiểu rằng cái chi bị ảnh hưởng là thuộc về họ (hemi-asomatognosia). Thêm vào đó, khi yêu cầu bệnh nhân cắt đôi 1 đường thẳng hay vẽ  mặt đồng hồ, có thể biểu lộ sự thờ ơ nữa bên.  Các bài tập về vẽ hình liên hệ vẽ hình phức tạp, vẽ các khối bắng tay hay các đồ vật khác trong không gian có thể bất thường do sự thờ ơ hay tổn thương khác thị giác trong không gian. Tuy nhiên khả năng vẽ hình có thể bất thường do khó khó khăn nhận thức khác như tổn thương sự sắp xếp thứ tự hay apraxia

 Không nhận biết về bệnh tật(anosognosia)

Bệnh nhân bị liệt nữa người trái, BS hỏi "có vấn đề gì không?", BN trả lời " tốt , không có gì". BN không nhận thức mình bị liệt, cố gắng đi lại, bị té ngã

 Test vẽ không chú ý, thờ ơ (Neglect Drawing Tests): video

 Sao chép hình vẽ (Copy Drawing): video

Mất thực hành vẽ hình và định hướng trong không gian(constructional apraxia and spatial disorientation)

BS "vẽ cho tôi một căn nhà và mặt đồng hồ"

BN vẽ       Tốt                               Không bình thường                   Tốt                         Không bình thường

 

BN vẽ mặt đồng hồ                         yêu cầu sao lại                  BN sao lại                       BN vẽ ngôi nhà

Thờ ơ kích thích nữa bên trái (Neglect of left-sided stimuli)

Chỉ BN nhìn bức tranh                           BN chỉ thấy một nữa bên phải

Sự sắp xếp công việc theo thứ tự và dấu hiệu giải phóng thùy trán(Sequencing Tasks and Frontal Release Signs)

Những tổn thương thùy trán ở người lớn có thể làm xuất hiện lại những phản xạ nguyên phát mà bình thường chỉ có ở trẻ sơ sinh. Những dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu giải phóng thùy trán như  phản xạ cầm nắm, có ý nghĩa nhất trong việc đánh giá sự mất chức năng của thùy trán

Phản xạ cầm nắm(Grasp Reflex): còn có tên palmar grasp reflex là phản xạ nguyên phát (primitive reflexes), xuất hiện khi mới sanh và tồn tại đến 4 hay 6 tháng tuổi. Khi đặt đồ vật trong bàn tay và vuốt lòng bàn tay, ngón tay sẽ đóng lại và bàn tay sẽ nắm chặt. Sự cầm chặt mạnh nhưng không đoán được. Nó có thể đột ngột buông ra, bàn tay có thể buông ra khi vuốt nhẹ lưng hay bên bàn tay. video

Các thay đổi thao tác bằng tay sắp xếp theo thứ tự (Manual Alternating Sequence Task)

Ở bệnh nhân  mất chức năng của thùy trán có thể gặp khó khăn đặc biệt trong chuyển đổi động tác khi được yêu cầu thực hiện 1 hành động liên tiếp lặp đi lặp lại. Ví dụ, khi được yêu cầu tiếp tuc vẽ theo mẫu những hình tam giác và hình vuông xen kẽ nhau được gọi là “thao tác viết  thay đổi sắp xếp theo thứ tự”, họ có thể không vẽ được mà chỉ duy trì việc vẽ  hình tam giác liên tiếp. Hiện tượng này được gọi là sự duy trì tiếp diễn(perseveration). Bài tập động tác tay liên tiếp của Luria yêu cầu BN nắm tay lại và vỗ nhẹ vào mặt bàn, sau đó mở lòng bàn tay và lặp lại liên tiếp chuỗi động tác đó càng nhanh càng tốt, cũng là test có ích cho việc đánh giá sự duy trì tiếp diễn. video

Thao tác viết thay đổi sắp xếp theo thứ tự (Written Alternating Sequence Task): video

Test thính giác Go-No-Go:

Một dấu hiệu thường khám là sự vận động không bền bỉ(motor impersistence), một thể làm đứt quảng, bệnh nhân chỉ duy trì vận động ngắn theo mệnh lệnh như ”giơ tay lên” hay “nhìn sang phải”. Khả năng kìm nén những hành vi không thích hợp có thể được kiểm tra bởi test thính giác Go- No- Go, bệnh nhân  di chuyển 1 ngón tay để đáp ứng với 1 âm thanh, nhưng vẫn phải giữ yên nó trong đáp ứng với 2 âm thanh.video

Bệnh nhân với tổn thương thùy trán có thể biểu hiện đáp ứng chậm”abulia” (chứng mất ý chí, thiếu khả năng hoạt động độc lập) hay có sự thay đổi nhân cách và sự phán đoán, dựa trên các thăm khám liên tiếp hoặc người nhà kể lại.

Nhận thức thị giác (visual recognition)
Nhận thức màu sắc và test về vẻ mặt ở vùng vỏ não thị giác phối hợp(inferior occiptotemporal). Mất nhận thức màu sắc (achromatopsia) (không khả năng phân biệt được màu sắc) video, mất nhận thức thị giác (visual agnosia) (mất khả năng về tên đồ vật hay chỉ về màu sắc) và mất nhận thức vẻ mặt(prosopagnosia) (không có khả năng xác định mặt quen thuộc) do tổn thương vùng của vùng này.

Không nhận thức được tâm trạng(biểu hiện vẽ mặt, âm thanh lời nói, khí sắc)

Bệnh nhân được yêu cầu: " chỉ vẽ mặt sung sướng", BN trả lời " tôi không biết, chúng giống nhau"

Logic và trừu tượng

Yêu cầu bệnh nhân trả lời các câu hỏi như: “Nếu Hải cao hơn Hưng, và Hưng cao hơn An, ai là người cao nhất?”.  Xem họ giải thích như thế nào về những điều mà ai cũng biết như câu nói: “Đừng khóc khi sữa bị tràn ra ngoài”? Hoặc đánh giá xem họ có thể nhận ra sự giống nhau của các vật như thế nào bằng câu hỏi: “Xe hơi và máy bay giống nhau chỗ nào?”. Họ có thể diễn tả một cách chung chung và đầy đủ như thế nào ? Có thể đánh giá chi tiết nhiều hơn, khi có chỉ định dùng test tâm thần kinh. Trình độ học vấn phải luôn được vận dụng để giải thích cho các test này.

Sự hoang tưởng và ảo giác(Delusions and Hallucinations)

Bệnh nhân có bất cứ suy nghĩ  hoang tưởng nào không ?.  Có những ảo giác về nghe và nhìn không? Hãy hỏi những câu hỏi như : « Bạn có từng nghe những âm thanh hoặc thấy những thứ mà người khác không nhận ra hay không ? », « Bạn có cảm nhận một ai đó đang nhìn mình hay cố gắng làm tổn thương bạn không? » hay là «Có phải bạn có khả năng hay năng lực đặc biệt ? »

Khí sắc (mood)

Liệu bệnh nhân có dấu hiệu trầm cảm , lo âu, hay điên cuồng không? Những dấu hiệu của trầm cảm nặng bao gồm: cảm xúc trầm cảm , những thay đổi trong thói quen ăn uống và  ngủ , mất nghị lực và chính kiến , thiếu tự trọng , tập trung kém , thiếu sự hưởng thụ trước những họat động giải trí, hành động tự hủy họai hay  những suy nghĩ và hành vi tự sát . Những rối lọan lo âu đặc trưng bởi những  lo lắng với những suy nghĩ gây ra rắc rối. Điên lọan khiến bệnh nhân có những họat động bất thường và có nhận thức không rõ ràng.