thuc hien cc 12 đôi dây thần kinh so-bình thường

12 đôi dây thần kinh so-bình thường

 

Dây I(dây thần kinh khứu giác)

Cách khám

Khám từng lỗ mũi một, dùng các mùi không kích thích như thuốc lá,nước hoa, cà phê để người bệnh ngửi khi nhắm mắt. Tránh dùng các chất kích thích như amoniac, dấm vì nó kích thích dây V.

 

Dây II(dây thần kinh thị giác)

Cách khám

Khám lần lượt thị lực, thị trường và soi đáy mắt từng mắt một.

 Thị lực(Visual acuity): Nhìn các ngón tay hay đọc chữ viết ở khoảng cách khác nhau. Dùng bảng đo thị lực chuẩn như sơ đồ Snellen hay sơ đồ bỏ túi Rosenbaum. Bệnh nhân đeo kính nếu cần thiết để có thị lực chính xác, dùng sơ đồ đo thị lực bỏ túi, khoảng cách tốt nhất thường 14 inches (# 35cm). Thị lực có thể giảm hoặc mất một hoặc hai mắt do viêm dây thần kinh thị, hoặc trong tăng áp lực nội sọ. Cần loại trừ các bệnh về mắt gây giảm hoặc mất thị lực như sẹo giác mạc kết mạc, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ.

Thị trường (Visual fields):

Người thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân cách nhau 1m, che mắt trái ngược nhau (thầy thuốc che mắt trái thì bệnh nhân che mắt phải) nhìn thẳng vào nhau, sau đó đưa một vật hay ngón tay từ ngoài vào trong, từ trên xuống hoặc ngược lại đến khi thấy thì bệnh nhân nói có. Cách này là so sánh thị trường của bệnh nhân và thầy thuốc.

 

 

Toàn bộ các tests trên dùng trong tầm soát(screening tests). Đo thị trường bằng máy (perimetry) là chính xác nhất để đánh giá thị trường

Soi đáy mắt (Fundoscopy)

Quan sát trực tiếp đầu dây thần kinh thị giác rất quan trọng, một yếu tố không thiếu được trong đánh giá dây II. Nhìn hệ thống dĩa thị giác, mạch máu, nền võng mạc và lõm hoàng điểm(fovea)

A Soi đáy mắt                                                              B Đáy mắt bình thường

Điểm mù sinh lý:

Test thường quy không cần thiết, nhưng điểm mù lớn có thể quan trọng ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, test dùng red hatpin (cây ghim dài dùng cài mũ vào tóc màu đỏ). Yêu cầu bn che mắt trái và di chuyển đinh ghim (hatpin) từ trung tâm ra phía ngoài thị trường thái dương, giải thích bệnh nhân hatpin  sẽ biến mất thời gian ngắn và tái xuất hiện và bệnh nhân sẽ ra dấu khi xảy ra. Một khi thầy thuốc có điểm mù bệnh nhân, có thể vẽ bản đồ và so sánh với kích thước cùa  người thầy thuốc

 

 

Khám đồng tử:

Kích thước: Ðồng tử người bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5mm và lớn nhất là 8mm (phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng). Người bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2-3 mm. Ðồng tử giãn to khi trên 3 mm: liệt dây III, nhiễm độc atropin, rượu, cocain, trong glôcôm cấp. Ðồng tử co nhỏ khi nhỏ hơn 1,5mm do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, photpho hữu cơ, nha phiến, pilocarpine. Ðồng tử méo mó gặp trong liệt toàn thể, viêm dính mống mắt.

Phản xạ điều tiết:

Ðây là một phản xạ tự động điều chỉnh kích thước đồng tử theo độ dài tiêu cự.  Thầy thuốc cầm một vật cách người bệnh một mét, rồi đưa đầu vật đó lại gần mắt người bệnh. Trong quá trình đó quan sát hai đồng tử của người bệnh xem có co nhỏ dần lại không. Khi dây III tổn thương thì phản xạ điều tiết giảm hoặc mất.

Phản xạ điều tiết (accommodation reflexes): Võng mạc---dây thị giác----giao thoa thị giác---dãi thị---thể gối ngoài, tia thị, vỏ thị giác, các sợi phối hợp đến thùy trán, các sợi đi xuống qua chi trước của bao trong đến—trung não: củ trung não trên(superior colliculus), trung não: nhân Edinger-Westphal đến nhân dây III cùng bên và đối bên---hạch mi (ciliary ganglion)—đến cơ mống mắt(iris) và thể mi(ciliary body)

Px điều tiết kết hợp thay đổi xảy ra khi mắt thích nghi tự nó với nhìn gần, co đồng tử và hội tụ mắt, gia tăng độ lồi thủy tinh thể

Phản xạ ánh sáng: Ðồng tử lập tức co nhỏ lại khi bị một chùm tia sáng chiếu  vào và giãn ra khi tắt nguồn sáng đó. Thầy thuốc dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này bị giảm hoặc mất. Trong trường hợp  phản xạ điều tiết còn, nhưng phản xạ ánh sáng mất, đó là dấu hiệu Argyll Robertson, đặc hiệu trong bệnh giang mai thần kinh (tổn thương củ não sinh tư).

 

Test phản xạ ánh sáng đu đưa (swinging flashlight test)

Dùng để test sự thiếu hụt đồng tử liên hệ đến con đường hướng tâm (relative afferent pupillary defect-RAPD) hay còn gọi Marcus Gunn pupil. Đu đưa đèn pin qua lại giữa hai mắt xác định nếu đồng tử một bên kém tiếp nhận ánh sáng hơn bên kia. Chiếu đèn pin vào một mắt ghi nhận kích thước đồng tử cả 2 bên, Tiếp theo đưa đèn pin qua mắt còn lại. Nếu cả 2 đồng tử dãn thì mắt nhận kích thích ánh sáng ít hơn(thiếu hụt cảm giác hay đường hướng tâm) mắt đối bên

 

RAPD (Relative afferent pupillary defect): chiếu đèn vào mắt phải, kết quả mất phản xạ co đồng tử trực tiếp và liên ứng (consensual)

Test phản xạ gần (Near-reflex test)

Đánh giá: sự co đồng tử khi nhìn gần(miosis), hai thành phần khác của phản xạ điều tiết bao gồm tăng độ lồi thủy tinh thể và hội tụ 2 mắt

 Khám: trong phòng ánh sáng bình thường, hướng dẫn bệnh nhân nhìn một mục tiêu ở xa(đồ chơi, ngón tay cái bệnh nhân), đưa mục tiêu lại gần và quan sát phản xạ đồng tử

Bình thường: đồng tử co lại nhanh, sự phân ly ánh sáng gần (A near-light dissociation) khi phản xạ đồng tử nhìn gần đáp ứng tốt hơn phản xạ ánh sáng

 Nguyên nhân: nhiều nguyên nhân gây phân ly ánh sáng gần tùy thuộc tổn thương một hay hai bên

+ Phân ly ánh sáng gần một bên(Unilateral light-near dissociation): thiếu hụt dẫn truyền hướng tâm, Adie pupil, herpes zoster nhánh mắt, sự hồi phục lạc chổ của dây III (aberrant regeneration).

+ Hai bên: neurosyphilis, diabetes, myotonic dystrophy, Parinaud dorsal midbrain syndrome, encephalitis, chronic alcoholism.

Dây vận nhãn III,IV,VI

Dây sọ 3, 4 và 6- quan sát sự thẳng hàng của nhãn cầu

Trước khi khám vận động mắt, cần quan sát, tìm sụp mi, ghi nhận hình dạng của mắt và kiểm tra sự thẳng hàng

Vị trí mi mắt

Nâng mi mắt do hoạt động cơ nâng mi trên(levator palpebrae superioris). Tổn thương dây III gây sụp mi cùng bên hay 2 bên. Đánh giá yêu cầu bn nhìn thẳng ra trước và ghi vị trí bờ trên của mi mắt liên hệ với mống mắt (iris). Mi mắt không rũ xuống đồng tử, vị trí mi mắt đối xứng hai bên

Dây sọ 3, 4 và 6 vận động
Test vận động cả hai mắt, mắt mở và nhìn theo một hướng(nhìn chăm chú). Yêu cầu bệnh nhân nhìn theo 6 hướng chính, ghi nhận bất cứ sự không thẳng hàng hay than phiền nhìn đôi (diplopia). Nếu có nhìn đôi hay không thẳng hàng, tiếp theo khám từng mắt, che mắt đối bên. BN được test  chức năng vận động ngoài mắt nhìn chăm chú theo 6 hướng chính

 

Hệ thống nhìn chăm  chú trên nhân (Supranuclear gaze systems)

Giới thiệu
Mục tiêu kiểm soát trên nhân trong nhìn chăm chú (gaze) là đảm bảo hình ảnh khi nhìn ở trung tâm hay được duy trì ở fovea của võng mạc. Các test sau đây đánh giá hệ thống chính kiểm soát vận động mắt

Saccades(chuyển động nhanh của mắt)
Vận động saccades là test tái cố định vận động mang mục tiêu liên hệ đến fovea. Saccades được kiểm soát bở vỏ não thùy trán và củ trung não trên. Lâm sàng yêu cầu người bệnh thay đổi cố định nhanh giữa 2 mục tiêu, mắt bệnh nhân có thể nhảy nhịp nhàng, nhanh chóng từ đích này qua đích kia.  Bất thường bao gồm sự phóng đi trên hay dưới mục tiêu

Dùng một thanh que dài 30cm, thầy thuốc  giữ ngang cách mắt 50cm. BN giữ mắt thay đổi, dùng ngón tay trỏ, vận động thay đổi mỗi 2 giây

Smooth Pursuit (theo đuổi nhịp nhàng)
Test  Smooth Pursuit  yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một mục tiêu, không di chuyển đầu. Di chuyển mục tiêu chậm từ bên này qua bên kia, từ trên xuống dưới. Mắt có thể theo mục tiêu nhịp nhàng, không đi chậm đàng sau hay giật thình lình đuổi kịp mục tiêu

 

Optokinetic Nystagmus (giật nhãn cầu động mắt)
Optokinetic Nystagmus là test  sự theo đuổi nhịp nhàng và tái định vị nhanh sự chuyển động nhanh của mắt (saccades). Dùng một băng vải có hình trên đó (hay trống optokinetic) và yêu cầu bệnh nhân nhìn mục tiêu mới xuất hiện. khi kéo băng vải chạy giữa 2 ngón tay của thầy thuốc sang phải, trái, lên trên và xuống dưới. BN sẽ có vận động theo đuổi mắt (pursuit) ngắn trong hướng kéo băng vải  và vận động mắt nhanh ngắn(saccades) hay giật trong hướng đối bên. Sự tái định vị saccades dễ dàng quan sát hơn vận động theo đuổi ngắn

Optokinetic Drum

Optokinetic Flag

Vestibulo-ocular reflex (phản xạ tiền đình mắt)
Phản xạ tiền đình mắt (VOR) là duy trì cố định mắt bệnh nhân với mục tiêu phía trước đầu khi di chuyển nhanh đầu bệnh nhân sang phải hay trái lên trên hay xuống dưới. Mắt sẽ giữ cố định trên mục tiêu khi xoay đầu sang hướng đối bên.

Sự chuyển động của mắt (Vergence)
Sự chuyển động của mắt xảy ra  khi 2 mắt di chuyển đồng thời vào trong (convergence) hay ra ngoài (divergence) để giữ hình ảnh trên fovea. Test  hội tụ thường là một phần trong tam chứng đáp ứng gần(near triad response). Khi yêu cầu bệnh nhân nhìn theo mục tiêu đưa từ xa vào đỉnh mũi sẽ có hội tụ hai mắt, đồng tử co lại và thủy tinh thể tròn lên (phản xạ điều tiết)

Dây V

Cách khám

Dây 5- cảm giác
Test cả cảm giác xúc giác thô sơ (bông gòn) và đau (đầu kim)  trong  cả 3 nhánh của dây 5 (trán, gò má và  hàm). Cảm giác: chú ý mất hoặc giảm cảm giác nhánh V1 (vùng trán) gặp trong u góc cầu tiểu não; Zona mặt, đau dây V vô căn

Dây 5-vận động

Dây 5 vận động cung cấp cho cơ nhai( thái dương, cơ cắn và cơ cánh: temporalis, masseters, pterygoids). Test cắn chặt răng cơ nhai nổi rõ, đưa hàm qua bên phải bên trái bình thường, nghiến răng cơ thái dương nổi rõ. Nếu liệt một bên cơ nhai bên đó nhẽo hơn, khi há mồm hàm lệch về bên bệnh. Còn liệt hai bên miệng luôn luôn há ra, không nhai được. Yêu cầu BN mở miệng to, người khám cố gắng chống lại, nếu yếu cơ cánh(pterygoids) quai hàm sẽ lệch về bên cơ yếu

Phản xạ hàm, giật quai hàm (jaw jerk): đây là phản xạ doãi (stretch reflex): BN há miệng nhẹ, thầy thuốc đặt ngón tay trỏ lên trên cầm và gỏ búa phản xạ lên ngón tay. Bình thường không có vận động, nếu có giật hàm là dương tính và có tổn thương nơron vận động cao.

Phản xạ giác mạc

Phản xạ giác mạc: nhánh mắt của dây V (V1) nhận cảm giác và nhánh dây thần kinh VII đến cơ vòng mắt (orbicularis oculi)

Cách khám: Quẹt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người bệnh nhắm mắt. Tránh quẹt bông vào đồng tử, vì sẽ làm người bệnh nheo mắt lại(reflex blink.)

Dây VII

Cách khám: Quan sát sự cân đối giữa hai bên mặt (nhân trung chính giữa, nếp nhăn mũi má hai bên đều nhau, mắt nhắm kín). Làm một số động tác để làm rõ liệt (nhăn mặt, thè lưỡi, nhắm mắt, kích thích đau). Nhăn trán(frontalis muscle), đóng chặt mắt(orbicularis oculi), nhe răng(buccinator), mím môi(orbicularis oris). Nếu có yếu liệt đặc biệt phân bố nơron trên hai bên, gây bn cười bằng kể một câu chuyện vui. Trong liệt giã hành, sự biểu hiện vẽ mặt tự động hay cảm xúc sẽ đầy đủ hơn vận động theo mệnh lệnh

A, Frontalis muscle.B, Orbicularis oculi muscle.C, Orbicularis oris muscle

Khám dây VII vị giác, người khám có thể dùng đầu bông gòn nhúng vào dung dịch ngọt, mặn, chua và cay đắng, chạm vào một bên lưỡi và tiếp theo bên còn lại, bn xác định vị giác trước khi lưỡi đưa vào trong

A bốn vị giác cơ bản: ngọt, mặn, chua, cay đắng   B dùng bông gòn chạm vào một bên lưỡi

Dây VIII

Dây VIII ốc tai

Khám thính lực, test Weber và Rinne

Khi ống tai ngoài không bị tắc, người thầy thuốc nói nhỏ cách bệnh nhân 2m, nói khoảng 20 từ, mỗi từ 2-3 âm. Khám từng tai một bằng cách bịt tai chưa khám, không để bệnh nhân nhìn thấy miệng thầy thuốc khi nói. Sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắc lại hoặc để bệnh nhân nghe tiếng tíc tắc đồng hồ. Phòng khám cần yên tĩnh để đánh giá chính xác mức độ giảm thính lực. Khi thính giác của bệnh nhân có sự  khác nhau giữa hai tai cần tập trung khám bên nghe kém trước và cần phân biệt điếc do dẫn truyền hay tiếp nhận bằng nghiệm pháp đo sức nghe sau:

Nghiệm pháp Schwabach: Dùng âm thoa 128 (Dao động 128 chu kỳ/giây). Gõ nhẹ âm thoa vào lòng bàn tay rồi đặt cán của âm thoa vào ụ xương chũm (nghe đường xương), bình  thường nghe được 20 giây.

Nghiệm pháp Rinne: Ðể hai nhánh của âm thoa trước loa tai (dẫn truyền đường không khí) sau đặt tiếp cán âm thoa vào mỏm chũm (dẫn truyền đường xương). Nếu bệnh nhân nghe thấy (nghiệm pháp Rinne +) thì có thể là bình thường hoặc là điếc tiếp nhận. Ngược lại, nếu bệnh nhân không nghe thấy đường không khí (Rinne-) nhưng lại nghe được đường xương khi này biểu hiện điếc dẫn truyền.

A âm thoa(512 Hz) đặt ụ xương chũm                         B đặt âm thoa cách tai 2,5cm

Nghiệm pháp Weber: Cho âm thoa dao động rồi đặt vào đỉnh đầu hoăc giữa trán. Bình thường nghe đường xương hai bên đều nhau.

 

Dây VIII  tiền đình

Test phản xạ tiền đình mắt, test nước đá dùng đánh giá chức năng tiền đình. Trong bệnh nhân hôn mê đánh giá chức năng thân não

Nghiệm pháp nhiệt

Nhằm phát hiện mất hoặc giảm kích thích tiền đình một hoặc hai bên. Bơm nước vào ống tai ngoài, nước lạnh (gây ức chế) hoặc nước ấm 40 độ C (gây kích thích), đầu bệnh nhân ngả ra phía sau. Sau vài giây xuất hiện rung giật nhãn cầu về phía bơm nước nếu là nước ấm và về phía đối diện nếu là nước lạnh. Rung giật nhãn cầu có thể kéo dài một hoặc hai phút, kèm theo khuynh hướng nghêng mình đối diện với rung giật nhãn cầu.

Giật nhãn cầu

Khi hai nhãn cầu của người bệnh liếc theo mục tiêu lên trên, xuống dưới hoặc sang ngang rồi duy trì cách đường giữa 30 độ trong 5 giây. Nếu thấy hai nhãn cầu từ từ di chuyển sang một phía rồi đột ngột giật nhanh trở lại. Có thể lặp lại nhiều lần hay liên tục. Người ta quy định chiều mà nhãn cầu giật nhanh để xác định tính chất của triệu chứng này đó là sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, xoay phải hoặc xoay trái.

Römberg test

Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đứng thắng chụm hai bàn chân sát nhau, hai tay đưa ngang ra phía trước. Nếu bệnh nhân lảo đảo rồi ngã là dấu hiệu Römberg. Dấu hiệu này thường gặp trong tổn thương tiểu não, tiền đình và cảm giác sâu

Dây IX, X

Cách khám

Dây IX, X vận động

Test nhánh vận động của dây IX, X cho bệnh nhân phát âm "A", thầy thuốc quan sát màn hầu có cân đối không? Lưỡi gà có ở đường giữa không? Liệt dây IX, X có dấu hiệu vén màn. Liệt một bên lưỡi gà sẽ lệch hướng về bên bình thường do vòm miệng (palate) được nâng lên cao hơn. Khi liệt 2 bên, vòm miệng không nâng đều 2 bên và không khí thoát ra mũi

                                        Lưỡi gà lệch về bên lành

Dây IX,X cảm giác và vận động

Phản xạ nôn (Gag Reflex)

Test gag reflex đánh giá cả thành phần vận động và cảm giác của dây IX, X. Đây là phản xạ không tự chủ dùng tăm bông chạm vào thành sau họng (pharynx) , xác định có phản xạ nôn không và quan sát sự nâng lên của vòm miệng.

 

 

Khám cảm giác một phần ba sau lưỡi: người bệnh há miệng đưa lưỡi ra ngoài tối đa, xác định cảm giác nông và dùng muối hoặc đường đặt vào một phần ba sau lưỡi để khám vị giác.

Ngoài ra liệt dây X còn có thể gây liệt cơ hoành nên người bệnh khó thở, liệt ruột và dạ dày gây chướng bụng đầy hơi.

Phản xạ xoang cảnh: Ép lên xoang cảnh gây nhịp tim và huyết áp giảm.

Soi thanh quản: Ðể biết nhánh thần kinh thanh quản trên, nhánh này nhận cảm giác thanh quản ở các dây thanh đới, vận động các cơ nhẫn giáp. Liệt một bên dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi qui) bệnh nhân nói giọng đôi, có khi khó thở lúc gắng sức, soi sẽ thấy dây thanh đới ở tư thế trung gian giữa dạng và khép. Liệt dây thần kinh quặt ngược có thể gặp trong phẫu thuật vùng cổ nhất là giáp trạng, phình phai động mạch chủ, u trung thất. Nếu liệt hai dây quặt ngược gây mất giọng hoàn toàn, co kéo lồng ngực, khó thở.

Dây XI

Cách khám

Liệt nhánh ngoài: Bình thường người ngồi ngay ngắn có ức đòn chũm nổi rõ, hai vai cân đối. Ðể người bệnh quay đầu về một bên, cơ ức đòn chũm nổi rõ hoặc có thể dùng tay đưa cằm bệnh nhân ngược chiều với hướng quay đầu của bệnh nhân sẽ thấy cơ ức đòn chũm nổi rõ hơn là bình thường. Nếu liệt nhánh dây XI ngoài thì đầu bệnh nhân nghiêng về bên lành, cằm quay về bên liệt, phần cổ phía trước phẳng, bả vai bên liệt hạ thấp và cơ ức đòn chũm không nỗi ro khi chống đối động tácî. Ðối với cơ thang thì yêu cầu người bệnh nâng hai vai lên, bên cơ thang bị liệt bờ cơ thang mờ, xương bả vai phần trên xa cột sống vai xệ xuống. Nếu thầy thuốc dùng tay ấn vai bệnh nhân xuống càng thấy rõ cơ lực của cơ thang yếu hoặc mất.

Khám cơ ức đòn chủm                                                       Khám cơ nâng vai

 Liệt nhánh trong: Có các triệu chứng liệt hầu họng.

Dây XII

Cách khám

Bệnh nhân há mồm, đưa lưỡi ra. Lưỡi có đưa ra được không? Lưỡi có teo không? Có rung các thớ cơ không? Quan sát lưỡi có lệch không? 

Liệt một bên: Khi đưa lưỡi ra, lưỡi lệch về bên bệnh, khi co lại lưỡi lệch về bên lành, nửa lưỡi yếu hoặc teo bên liệt (cần phân biệt với liệt dây VII và nhánh vận động dây thần kinh V nên hàm dưới bị lệch, dễ nhầm là lưỡi lệch) có thể thấy các thớ cơ rung giật bên lưỡi liệt.

A Thò lưỡi ra quan sát nếu đưa thẳng ra hay lệch về một bên      B Đẩy lưỡi bên trong má chống lại kháng lực