thuc hien cc Tiếp cận bệnh nhân thay đổi ý thức và hôn mê

Tiếp cận bệnh nhân thay đổi ý thức và hôn mê

Hôn mê là 1 tình trạng mất sự đáp ứng, mô tả những đáp ứng của bệnh nhân với những kích thích mức độ khác nhau rất quan trọng. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) rất có giá trị tiên lượng bệnh ở những bệnh nhân chấn thương vùng đầu và dễ dàng trong sử dụng trên lâm sàng.

Sự thăm khám và đánh giá bệnh nhân trong tình trạng hôn mê và thay đổi ý thức có thể khó khăn  đối với sinh viên thực tập bởi vì những bệnh nhân này thường trong tình trang bệnh nặng và cần can thiệp nhanh chóng. Tiếp cận có hệ thống và dựa vào sự suy luận rất quan trọng đối với 1 bệnh nhân hôn mê, đánh giá thần kinh phải thực hiện theo từng bước và không thể bỏ qua những nguyên tắc cơ bản.

I/ Định nghĩa:

Hôn mê là 1 tình trạng mất ý thức, trên lâm sàng mặc dù kích thích mạnh như day vào xương ức, mũi hay đè vào giường móng nhưng bệnh nhân vẫn nằm nhắm mắt không thể thức tỉnh, đây là 1 tình huống điển hình của hôn mê. Một số thuật ngữ thường được dùng để mô tả tình trạng mất ý thức như: ngủ gà, ngủ lịm, trạng thái trơ và lơ mơ, mặc dù các từ này không chính xác lắm nhưng giúp người thầy thuốc đánh giá tình trạng của bệnh nhân với các mức độ kích thích khác nhau. Thang điểm hôn mê Glasgow thường được dùng để tính điểm cho bệnh nhân trong quá trình thăm khám đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân, nhưng thang điểm này được sử dụng chủ yếu đối với bệnh nhân chấn thương vùng đầu thuộc khoa ngoại thần kinh. Ích lợi của thang điểm này được sử dụng rộng rãi và giúp tiên lượng được tình trạng chấn thương vùng đầu của bệnh nhân.

Sinh lý bệnh hôn mê

                      Trung tâm ức chế và hoạt hóa             

II/ Tiếp cân lâm sàng:

Sơ đồ sau đây sẽ giúp các thầy thuốc dễ dàng trong việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê hoặc thay đổi ý thức:

1. Thứ tự cấp cứu ABC: Đối với bệnh nhân mất ý thức bắt buôc phải kiểm tra đường khí đạo, đường thở, hệ tuần hoàn và nếu cần có thể đặt nội khí quản và thông khí cơ học.

2. Phải tìm được những đầu mối quan trọng để xác định căn nguyên như hỏi bệnh sử, khám tổng quát. Nên hỏi người nhà của bệnh nhân về việc dùng thuốc của bệnh nhân ví dụ ở bệnh nhân đái tháo đường, suy gan, suy thận, nghiện rượu, tai biến mạch máu não, đôi khi có thể xem các toa thuốc cũ. Một số trường hợp các thầy thuốc có thể tìm thấy trong bệnh sử các dữ liệu giúp hướng đến các yếu tố khởi phát và căn nguyên của bệnh. Khi khám tổng quát trên bệnh nhân có thể phát hiện các dấu hiệu quan trọng như: mùi của hơi thở, vết cắn lưỡi, vết kim chích trên da….Ngoài ra việc khám các dấu hiệu màng não cũng rất quan trọng vì các trường hợp viêm màng não do vi trùng và xuất huyết dưới màng nhện đều có thể dẫn tới hôn mê sâu.

3. Phải cố gắng tìm kiếm các nguyên nhân thông thường. Hầu hết các bệnh nhân nhập cấp cứu trong tình trạng hôn mê sâu và không rõ căn nguyên đều có thể được dùng Naloxone, Thiamine, và Dextrose. Nhưng phải chú ý Thiamine phải luôn luôn dùng trước Glucose vì nếu không có thể làm nặng thêm bệnh não Wernicke.

4. Kiểm tra các phản xạ của thân não và tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú. Đây là 2 dấu hiệu quan trọng phải khám trong thần kinh, việc chẩn đoán và điều trị sẽ phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng tìm thấy.

IV/ Khám lâm sàng:

Khám thần kinh ở một bệnh nhân hôn mê là rất quan trọng, nhưng đôi khi người khám cảm thấy khó khăn khi bệnh nhân đang được đặt ống nội khí quản, ống nuôi ăn. Vì vậy khám theo hệ thống có thể giúp đánh giá được mức độ đáp ứng của bệnh nhân.

Khám chức năng thần kinh cao cấp nên được bắt đầu bằng việc đánh giá sự thức tỉnh của bệnh nhân. Khi tăng mức độ kích thích trên bệnh nhân thì nên ghi lại các đáp ứng của bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín nhưng khi người khám nói chuyện lớn tiếng có thể khiến mắt của bệnh nhân có thể di chuyển một cách chậm chạp hay không? Hoặc bệnh nhân chỉ rên rỉ nhưng không mở mắt khi người khám day xương ức hay không? Đối với những bệnh nhân này việc thăm khám nội dung ý thức có thể dừng lại. Tuy nhiên có một số bệnh nhân có thể đánh thức trong thời gian ngắn thì nên đánh giá tiếp sự chú ý, ngôn ngữ, định hướng không gian và sự thờ ơ, sao lãng một cách trình tự bởi vì trong quá trình khám có thể phát hiện các thương tổn khu trú như mất vận ngôn, sự thờ ơ nửa người bên trái.

Các dây thần kinh sọ nên khám tỉ mỉ vì sẽ giúp đánh giá tổn thương của thân não. Đối với các bệnh nhân tỉnh táo, hầu hết việc khám dây thần kinh sọ khá dễ dàng. Nhưng đối với một số trường hợp bệnh nhân không tỉnh táo để làm theo y lệnh thì việc khám những phản xạ quan trọng của thân não là cần thiết ví dụ: phản xạ co đồng tử, phản xạ tiền đình mắt và phản xạ nôn. Thêm vào đó nên nhớ phải soi đáy mắt cho bệnh nhân. Ngoài ra ở các bệnh nhân thay đổi tri giác thì nên khám phản xạ giác mạc vì đây là cách duy nhất giúp người khám đánh giá thị trường của bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh nhân không thể cử động mặt theo y lệnh thì cố gắng quan sát nếp mũi má của bệnh nhân để đánh giá có tổn thương dây VII hay không? Đôi khi bệnh nhân được đặt nội khí quản sẽ làm việc quan sát thêm khó khăn.

Nên khám vận động ở tứ chi. Nếu bệnh nhân hợp tác tốt nên bảo bệnh nhân duỗi thẳng hai tay, nâng 2 chi dưới và người khám sẽ quan sát bên nào rơi trước nhằm đánh giá bệnh nhân có bị yếu liệt bên nào không. Một vài dấu hiệu tổn thương thân não như tư thế gồng cứng mất vỏ hay mất não có thể phát hiện tự nhiên hoặc qua đáp ứng với các kích thích. Ngoài ra nên khám độ co doãi cơ và các dấu tổn thương bó tháp như: Babinski, Hoffman.

Khám cảm giác ở bệnh nhân mất ý thức thường được khu trú bằng cách khám cảm giác sờ và cảm giác đau. Thêm vào đó việc ấn vào giường móng của bệnh nhân cũng rất giúp ích khi tìm kiếm dấu hiệu mất cảm giác toàn bộ.

Khám tư thế và sự phối hộp vận động chỉ khám ở bệnh nhân tỉnh tảo.

Phản xạ trung não

Phản xạ

Dây sọ tương ứng

Cách khám

Đồng tử

II ( vào), III (ra)          

Chiếu ánh sáng vào đồng tử và quan sát trực tiếp (cùng bên) và đồng cảm    ( đối bên)

Tiền đình mắt (VOR)

VIII( vào), III, IV, VI ( ra)

Xoay mạnh đầu bệnh nhân theo hướng lên xuống hoặc sang phải sang trái và quan sát sự di chuyển của mắt thường ngược với hướng di chuyển đầu (chống chỉ định nếu có tổn thương cột sống cổ)

Kích thích nhiệt

giống trên

Bơm 50ml nước lạnh vào mỗi tai bệnh nhân và quan sát sự di chuyển của mắt về phía bị tổn thương.

Phản xạ giác mạc

V1 ( vào), VII (ra)

Chạm 1 bên giác mạc với đầu bằng bông và quan sát bệnh nhân nháy mắt trực tiếp và đồng cảm.

Phản xạ nôn

IX (vào), X/XI (ra)

Kích thích phía sau hầu với đầu tăm bông và quan sát phản xạ nôn.

 

V/ Chẩn đoán phân biệt:

Về lý thuyết có 2 con đường chính gây hôn mê sâu: rối loạn chức năng thân não hoặc đồng thời rối loạn cả hai bán cầu đại não. Trên thực tế những tổn thương bệnh lý cấp tính tại vùng thân não (ví dụ xuất huyết cầu não) có thể dẫn tới hôn mê, và đôi khi có thể ảnh hưởng luôn 2 bán cầu đại não cùng lúc (ví dụ hạ đường huyết). Tuy nhiên nếu tổn thương rộng và trầm trọng một bên bán cầu đại não có thể làm phù nề và đè ép lên bên đối diện hoặc đè ép xuống thân não cũng gây hôn mê.Vì vậy các thông tin có được từ việc khám bệnh nhân hôn mê đều theo nguyên lí sau: sự xuất hiện hay mất phản xạ thân não có thể xác định độ sâu của hôn mê, trong khi sự xuất hiện hay không có dấu hiệu thần kinh khu trú có thể giúp chẩn đoán phân biệt (hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh hay hôn mê do biến dưỡng). Trường hợp mất ý thức nhẹ thì phản xạ co đồng tử, phản xạ giác mạc và phản xạ nôn vẫn còn. Trong trường hợp hôn mê nặng, một vài hay tất cả các phản xạ thân não sẽ mất dù nguyên nhân gì. Chú ý nếu phản xạ thân não bất thường ở một bên như không co đồng tử một bên, điều này được giải thích có thể do tổn thương khu trú, có hiện hượng chèn ép thân não (tụt não qua lều) hoặc tổn thương nguyên phát tại thân não.

Sự xuất hiện dấu thần kinh khu trú trong lúc khám 12 dây sọ hoặc khám liệt nửa người, mất vận ngôn, phản xạ không đối xứng hoặc dấu Babinski một bên đều cho thấy có khả năng những tổn thương này sẽ dẫn tới hôn mê sâu (ví dụ đột quị thiếu máu não lớn hoặc xuất huyết trong não). Nếu khám thấy không có dấu hiệu thần kinh khu trú, nguyên nhân gây hôn mê sâu có thể do chuyển hóa, thuốc, thiếu oxy não (ví dụ dùng thuốc quá liều, thiếu oxy não..)

Hôn mê do tổn thương cấu trúc

Thiếu máu não cấp

- Thân não

    - Bán cầu đại não một bên.

Xuất huyết nội sọ cấp

     - Trong nhu mô.

     - Dưới màng cứng.

     -  Ngoài  màng cứng.

U não ( với xuất huyết trong u hoặc phù não)

     -  Nguyên phát.

     -  Di căn.

Áp xe não

Hôn mê do biến dưỡng và nhiễm độc

Chuyển hóa

1. Rối loạn điện giải

2. Rối loạn đường huyết: hạ đường huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

3. Suy gan

4. Suy thận

5. Rối loạn chức năng tuyến giáp: hôn mê do phù niêm, nhiễm độc giáp

6. Suy thượng thận

Độc chất: rượu, thuốc điều trị tâm thần, CO, kim loại nặng

Nhiễm trùng

Thiếu oxy do thiếu máu não: suy hô hấp, ngưng tim.

Những nguyên nhân khác: xuất huyết dưới nhện, carcinoma màng não, ngất do tư thế.

VI/ Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học:

Thăm khám lâm sàng giúp phân biệt được những nguyên nhân thực thể tại não và bệnh lí toàn thân của hôn mê. Sự xuất hiện của những dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý những tổn thương thực thể, khẩn cấp chẩn đoán hình ảnh học vùng đầu như: CT scan không cản quang, để tìm kiếm dấu hiệu của đột quị cấp diện rộng hoặc xuất huyết nội sọ hoặc một khối choáng chổ (CT scan có cản quang nên tránh trong trường hợp nghi ngờ do những nguyên nhân xuất huyết cấp). Trong những trường hợp có dấu hiệu khu trú của tổn thương thân não, sự lựa chọn đầu tiên CT scan hơn là MRI. Mặc dù CT scan cho chất lượng kém trong tổn thương vùng này, dấu hiệu của tổn thương thân não có thể là do tổn thương rộng của 2 bán cầu não chèn ép thân não và CT scan  thông dụng, nhanh chóng hơn.

Trên lâm sàng không thấy những dấu hiệu khu trú, gợi ý những nguyên nhân khác, khi đó, cần thiết phải nghĩ đến những nhóm nguyên nhân như: chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng…Các xét nghiệm máu cần thiết là: công thức máu, điện giải, đường huyết, nồng độ độc chất. Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng cần làm thêm các xét nghiệm: X Quang ngực, TPTNT, cấy máu. Chọc dò tủy sống không là một xét nghiệm thường qui. Nếu những nguyên nhân thường gặp không phù hợp với tình trạng lâm sàng thì nên nghĩ đến những nguyên nhân không thường gặp như hôn mê do phù niêm, khi đó cần làm thêm các xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Các xét nghiệm hình ảnh học vùng đầu thì cần thiết thậm chí trong những trường hợp nghĩ do những nguyên nhân hệ thống, mặc dù nó không phải là khẩn cấp như những trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu khu trú bởi vì nó có thể cho thấy những dấu hiệu giảm oxy do thiếu máu não, phù não lan tỏa hoặc  tổn thương 2 bán cầu gây nhầm lẫn với những bệnh lý toàn thân. Ở bệnh nhân hôn mê thì CT scan đều được làm trước khi chọc dò tủy sống và hầu như không có ngoại lệ, bởi vì chọc dò tủy sống có thể gây tụt não khi có một khối choán chỗ lớn, đặc biệt là ở vùng hố sau (nếu nghĩ do viêm màng não vi trùng, có thể dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi làm CT scan)

Điện não đồ được đề nghị ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác mặc dù những dấu hiệu của điện não đồ đôi khi không chuyên biệt, nhưng cũng có thể giúp chúng ta xác định độ sâu của hôn mê, thêm vào đó, điện não đồ đôi khi cũng đặc hiệu cho 1 số chẩn đoán đặc biệt  như : bệnh não do gan, tổn thương não do thiếu oxy, và cuối cùng điện não đồ có thể loại trừ tình trạng hôn mê do động kinh không co giật, khi lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý.

Điểm then chốt

  • Nếu nghi ngờ tổn thương thực thể, hình ảnh học vùng đầu ưu tiên CT scan không cản quang.
  • Nếu hướng đến những tổn thương toàn thể thì không thể bỏ qua những nguyên nhân như : chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng.
  • Hình ảnh học vùng đầu trong những bệnh toàn thân có thể chỉ ra tình trạng phù não, dấu hiệu của thiếu oxy do thiếu máu não hoặc là tổn thương 2 bên não gây nhầm lẫn với 1 bệnh lí toàn thân.
  • CT scan vùng đầu nên thực hiện trước khi chọc dò tủy sống, và hầu như là không có ngoại lệ.
  • EEG có thể giúp đánh gía độ sâu của hôn mê và có thể giúp đưa đến những chẩn đoán đặc biệt.

VII/ Điều trị và tiên lương:

Việc điều trị hôn mê và tình trạng thay đổi ý thức phụ thuộc vào chẩn đoán chuyên biệt. Các nguyên nhân do chuyển hóa, nhiễm trùng, ngộ độc hầu như đều phải điều trị bằng thuốc, trong khi một số nguyên nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh thì cần phải can thiệp bằng phẫu thuật thần kinh.

Việc điều trị chuyên biệt cho từng trường hợp sẽ được viết chi tiết hơn ở những bài sau: đột quỵ nhồi máu và xuất huyết; chấn thương đầu; rối loạn hệ thống và chuyển hóa; u não và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Khi có dấu chứng của tăng áp lực nội sọ trên lâm sàng hay hình ảnh học, hướng điều trị và làm giảm áp lực nối sọ bao gồm: nâng cao đầu 30 độ, thở tăng thông khí, thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Mannitol. Corticosteroids trong điều trị phù não do nguyên nhân u não. Việc làm giảm áp lực nội sọ được xem là một cấp cứu nội ngoại thần kinh

Tiên lượng của tình trạng mất ý thức hầu như phụ thuộc vào nguyên nhân: một bệnh nhân hôn mê do Barbiturate hầu như sẽ hồi phục hoàn toàn trong khi tổn thương não do thiếu oxy nghiêm trọng thì hầu như không hồi phục. Tuổi tác cũng là một yếu tố giúp chúng ta có thể tiên lượng bệnh. Một nguyên nhân thường nhất trong hội chẩn cấp cứu nội thần kinh là tình trạng ngưng hô hấp- tuần hoàn. Trong những trường hợp này việc xác định ngưng hô hấp tuần hoàn và thời gian kéo dài của tình trạng này thì rất quan trọng, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những mối liên hệ giữa tiên lượng và những dấu hiệu thần kinh trong vòng 24 giờ sau ngưng hô hấp - tuần hoàn.

Điểm then chốt

1. Việc điều trị hôn mê tùy thuộc vào nguyên nhân.

2. Giảm áp lực nội sọ được xem là cấp cứu thần kinh nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt não.

3. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây hôn mê và tuổi bệnh nhân.

VIII/ Phân biệt các tình trạng giống hôn mê:

Đời sống thực vật kéo dài: là tình trạng bệnh nhân mất hết nhận thức nhưng vẫn mở mắt được, vẫn còn chu kỳ ngủ – thức, duy trì hô hấp và chức năng của hệ thần kinh tự động. Bệnh nhân có thể diễn tiến đến tình trạng này sau thời gian dài hôn mê nếu họ được hỗ trợ những chức năng sống còn.

Hiện tượng “khóa trong”: dễ lầm với hôn mê, bệnh nhân bị “khóa trong” thì hoàn toàn tỉnh, họ có thể nhận biết mà không có bất kỳ tổn thương tri giác. Thường là tổn thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân không thể cử động chi, mặt, giao tiếp bằng cách nháy mắt, đưa mắt lên xuống bị giới hạn, các chức năng vận động khác đều mất.

Chết não: Bệnh nhân được xem la chết não khi ngưng tim- phổi không hồi phục hay mất không hồi phục chức năng não bao gồm cả thân não. Định nghĩa chết dựa trên tiêu chuẩn như vậy thường được đề cập đến như là chết não. Nhiều viện nghiên cứu đã đưa ra những hướng dẫn đặc biệt để chẩn đoán nhưng nói chung là bệnh nhân phải có: hôn mê, mất phản xạ thân não, không còn phản xạ hô hấp khi PaCO2 tăng cao( test ngưng thở). Những yếu tố khác như hạ thân nhiệt, quá liều thuốc thường không có. Xác định lại bằng ECG sẽ thấy xuất hiện đường đẳng điện, chụp mạch máu não sẽ thấy mất tuần hoàn não.

Điểm then chốt

1.Kéo dài đời sống thực vật sau một thời gian dài hôn mê đặc trưng bởi sự tồn tại của chu kỳ thức – tỉnh và duy trì chức năng của hệ thần kinh tự động nhưng không có ý thức và nhận thức.

2.Hội chứng “khóa trong” thì còn nhận thức và ý thức nhưng hầu hết có tổn thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân bị liệt vận động.

3.Chết não dựa trên sự mất không hồi phục chức năng của toàn hệ thống não bộ.

Các kiểu rối loạn hô hấp do tổn thương thần kinh trung ương

 

Phản xạ thân não

Phân tầng hôn mê

 

 

Thang điểm GCS