Ca lâm sàng chèn ép tủy sống

Bn nam, 69 tuổi, nhập viện 04/1/2021. Lý do vào viện: Liệt 2 chi dưới, đau từ ngực lan xuống 2 chân.

Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân thấy đau rát vùng xương ức lan sang 2 bên sườn ra sau lưng, đau liên tục cả ngày, xoay người hít thở thấy đau tăng, kèm đau cột sống ngực ngang mỏm vai, khi sờ chạm đau tăng lên, cúi người đau tăng.Bệnh nhân đi khám bác sĩ chẩn đoán: Đau thần kinh liên sườn, tiêm tại chỗ đau không rõ thuốc gì thấy giảm đau sau đó đau lại. Bệnh nhân tiếp tục đi khám bác sĩ nhiều nơi theo giới thiệu, có giảm đau rất ít và tái đau ngay trở lại.

Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân thấy đau từ ngang ngực xuống 2 chân kiểu rát, đau cột sống ngực ngày càng tăng lên, đi yếu đồng thời 2 chân, chân (T) yếu nhiều hơn chân (P), BN còn đi lại được nhưng khó khăn.

Diễn tiến bệnh yếu chân tăng dần, tự đi bộ được nhưng chậm, 5 ngày sau đó bệnh nhân mất kiểm soát đi tiểu, nước tiểu tự tràn ra ngoài. Thân nhân lo lắng đưa bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy điều trị. Sau khi nhập viện yếu chân tăng dần, không cử động chân được, tiểu không kiểm soát, đau rát từ ngang ngực trở xuống, không khó thở, ăn uống không sặc, 4 ngày nay chưa đi cầu. Trong quá trình bệnh: sụt cân 5-6 kg/ 1 tháng gần đây.

Tiền căn: Hút thuốc lá: 20 điếu thuốc / ngày. Uống rượu, ngưng 1 năm nay vì được chẩn đoán tăng men gan

Thăm khám: Tổng trạng trung bình nặng 55 kg, cao 1m60. Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút. Huyết áp: 130/80mmHg. Nhiệt độ: 37 độ C. Nhịp thở: 20l/p.

Khám thần kinh: tỉnh táo, chức năng thần kinh cao cấp, 12 dây sọ bình thường.

Sức cơ: Cơ lực 2 tay 5/5, Cơ lực chân (P): gốc chi 0/5, ngọn chi: 1/5, cơ lực chân (T): gốc chi 0/5, ngọn chi 2/5. Giảm trương lực cơ 2 chân. Không teo cơ. Không rung giật bó cơ

Tăng cảm giác từ ngang mức T6 trở xuống:tăng cảm giác sờ nông,tăng cảm giác đau kiểu buốt rát

Cảm giác sâu: cảm giác rung âm thoa chân (T) (mắt cá chân) kém hơn chân (P), vị trí khớp 2 chân mất.

Phản xạ gân cơ : phản xạ gân cơ chi trên 2 bên (++), phản xạ gối(-), phản xạ gót (-) 2 bên. Phản xạ da gan bàn chân 2 bên không đáp ứng.

Phản xạ da bụng, da bìu (-).

Rối loạn cơ vòng (+): bệnh nhân mất cảm giác đi tiểu, tiểu tự động do tràn đầy. Dấu hiệu L’hermitte (+): có cảm giác luồng điện từ cổ chạy xuống khi gập cổ

Có điểm đau cột sống: ấn đau gai sau T6,T7, T8, phù nề cột sống tại chỗ.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam,69 tuổi nhập viện vì đau từ ngang ngực xuống 2 chân và yếu 2 chân, bệnh tiến triển bán cấp. Qua thăm khám ghi nhận:

TCCN:

Đau rát từ ngang ngực xuống bàn chân.
Yếu 2 chi dưới .

TCTT:

Rối loạn cảm giác: tăng cảm giác sờ nông, cảm giác đau kiểu buốt rát từ ngang mức D6 trở xuống, cảm giác rung âm thoa giảm bên (P) so với bên (T),vị thế khớp 2 chân mất.
Liệt 2 chi dưới kiểu trung ương: cơ lực 0/5-1/5, mất phản xạ da bụng,da bìu. Rối loạn cơ vòng (+).
Có điểm đau cột sống: ấn đau gai sau T6,T7,T8 và phù nề tại chỗ cột sống tương ứng
Dấu L’hermitte (+).

Chẩn đoán

Hội chứng tại nơi tổn thương: tăng cảm giác đau ngang T6,
Hội chúng dưới nơi tổn thương: mất cảm giác sâu. Liệt trung ương 2 chi dưới, rối loạn cơ vòng
Hội chứng cột sống: ấn đau gai sau T6,T7,T8, phù nề khu trú.

Chẩn đoán vị trí: bệnh lý tủy do chèn ép: chiều dọc-cột sống ngực T8, chiều ngang- cắt ngang tủy không hoàn toàn

Chẩn đoán nguyên nhân: chèn ép ngoài tủy(ngoài màng cứng)

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

BC: 11.72 K/UL, NEU:74.0%, HC: 4.69 T/UL, HGB: 140 g/dl.

Na+: 136 mmol/l, K+:4.0 mmol/l, Cl-:100 mmol/l

Troponin I: <0.006.

Siêu âm ổ bụng: gan thô, kích thước không to.

Xq ngực thẳng: gãy cũ xương đòn (P), phổi bình thường

MRI cột sống ngực