Cập nhật chẩn đoán và điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV)

Giới thiệu

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)) là các cơn chóng mặt kịch phát được tạo ra do vị trí đầu thay đổi theo hướng trọng lực. BPPV được giải thích là do sự di chuyển của sỏi tai (otoconia) bị thoái hóa rơi vào các ống bán khuyên, khiến chúng nhạy cảm với chuyển động của đầu.

BPPV là nguyên nhân phổ biến nhất gây chóng mặt trên toàn thế giới với tỷ lệ hiện mắc suốt đời là 2,4%, tỷ lệ hiên mắc trong 1 năm là 1,6% và tỷ lệ mới mắc trong 1 năm là 0,6% . BPPV chiếm khoảng 20% tổng số ca đến bệnh viện do chóng mặt, BPPV thường gặp ở phụ nữ cao tuổi, tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi 60 và tỷ lệ phụ nữ trên nam giới là 2,4: 1. BPPV tái phát hàng năm từ 15–20%

Mặc dù bản chất lành tính, bệnh nhân BPPV bị hạn chế rõ rệt trong các hoạt động hàng ngày. Chi phí y tế để chẩn đoán BPPV được ước tính là 2.000 đô la Mỹ ở Hoa Kỳ , 364 Euro (~ 450 đô la Mỹ) ở Tây Ban Nha,  4165,2 Nhân dân tệ (~ 600 đô la Mỹ) ở Trung Quốc và 180 đô la Mỹ tại Hàn Quốc. Chi phí chăm sóc sức khỏe do BPPV tổng cộng ở Hoa Kỳ khoảng 2 tỷ đô la Mỹ mỗi năm và có khả năng tăng lên khi dân số già đi. Theo số liệu từ Hàn Quốc, số lần đến bệnh viện trên 100.000 dân số nói chung do chóng mặt và choáng váng khoảng 3974 vào năm 2019 và có thể tăng lên 6057 vào năm 2050, tương ứng với mức tăng 52%.

Bệnh sinh

Nguyên nhân của BPPV hầu như không được biết rõ mặc dù một số trường hợp có thể liên quan đến chấn thương đầu, tư thế nằm nghiêng lâu hoặc các rối loạn liên quan đến tai trong. Các yếu tố nguy cơ khác của BPPV có thể bao gồm giới tính nữ, tuổi dưới 65, thu nhập cao, sống ở đô thị, loãng xương, tăng huyết áp và rối loạn giấc ngủ không do ngưng thở khi ngủ . Thật vậy, một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy giới tính nữ, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, loãng xương và thiếu hụt vitamin D là những yếu tố nguy cơ tái phát BPPV. Phụ nữ cao tuổi thiếu hoạt động thể chất có nguy cơ mắc BPPV cao hơn 2,6 lần so với những người thực hiện hoạt động thường xuyên. Hơn nữa, vitamin D (<10 ng / ml) và thiếu hụt (10–20 ng / ml) có liên quan đến BPPV với tỷ suất chênh (odds ratios ) là 3,8 và 23,0

Đặc điểm lâm sàng

Ở các nước phương Tây, ống bán khuyên sau (PC) phổ biến nhất (88–90%) với ưu thế tai phải trong BPPV. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở Hàn Quốc có sự tham gia của các ống bán khuyên khác (không chỉ PC). Mặc dù PC từ 59–61%, BPPV của PC không hoàn toàn (non-pure PCBPPV ) chiếm khoảng 40% tổng số BPPV, đặc biệt là khi có sự tham gia của ống ngang (HC-BPPV), nơi có thể có các mảnh vỡ  sỏi tai (otolithic) nằm trong ống bán khuyên (canalolithiatic or geotropic, 61–66%) hoặc gắn vào đài tai (cupulolithiatic or apogeotropic, 31–33%). Nguyên nhân của sự khác biệt này là không xác định

Chẩn đoán

 Phân loại Quốc tế về Rối loạn tiền đình (International Classifcation of Vestibular Disorders; ICVD) do Hiệp hội Barany đã đưa các tiêu chuẩn chẩn đoán BPPV bao gồm các cơn chóng mặt gây ra bởi sự thay đổi tư thế và các dấu hiệu giật nhãn cầu (nystagmus) đặc trưng gợi ra bởi mỗi thao tác tư thế. Trong thao tác Dix-Hallpike chẩn đoán PC-BPPV, một chiếc gối có thể được đặt dưới vai thay vì kéo duỗi cổ bệnh nhân xuống dưới bàn khoảng 30 °. Sửa đổi thao tác vận động này có thể hữu ích trong bối cảnh lâm sàng những bệnh nhân có cử động hoặc duỗi cổ khó khăn. 

HC-BPPV được chẩn đoán bằng cách xác định hướng và cường độ của rung giật nhãn cầu ngang gây ra khi quay đầu ở tư thế nằm ngửa (head-turning while supine). Ở cả hai loại canalolithiatic (geotropic)  và cupulolithiatic (apogeotropic) của HC-BPPV, rung giật nhãn cầu đập về bên tổn thương lớn hơn ở bên lành. Độ chính xác của lâm sàng được chấp nhận HC-BPPV khi  rung giật nhãn cầu không đối xứng hơn 30%. Khi cường độ rung giật nhãn cầu được kích hoạt trong test supine head-rolling giống nhau giữa các hướng,  hướng rung giật nhãn cầu gây ra khi nằm xuống hoặc cúi đầu (bow and lean test) có thể hỗ trợ quá trình định khu bên liên quan. Rung giật nhãn cầu ở tư thế nằm (lyingdown nystagmus) chủ yếu đập đối bên bị ảnh hưởng trong geotropic HC-BPPV, đập về phía tai bị ảnh hưởng ở kiểu apogeotropic, trong khi ngược lại xảy ra đối với rung giật nhãn cầu cúi đầu (head-bending nystagmus). Bệnh nhân PC-BPPV có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu (vertical nystagmus) dọc trong quá trình test cúi và nghiêng người (bow-and-lean test). Một nghiên cứu gần đây cho thấy rung giật nhãn cầu lắc đầu (head-shaking nystagmus), rung giật nhãn cầu được quan sát thấy sau khi đầu dao động ở tần số 2–3 Hz trong mặt phẳng nằm ngang, xảy ra ở khoảng một nửa bệnh nhân HC-BPPV theo hướng rung giật nhãn cầu cúi đầu, do đó giúp xác định bên bị ảnh hưởng.

Thời gian chóng mặt và rung giật nhãn cầu ít hơn một phút ở loại HC-BPPV canalolithiatic. Tuy nhiên, bệnh nhân thỉnh thoảng có biểu hiện rung giật nhãn cầu geotropic kéo dài (persistent geotropic nystagmus ) khi nằm ngửa quay đầu. Persistent geotropic nystagmus có thể được quan sát thấy kết hợp với các tổn thương khu trú trung ương, các thay đổi về trọng lực đặc biệt của cupula hoặc endolymph (light cupula), hoặc trong migraine mặc dù cơ chế vẫn còn chưa sáng tỏ. Nystagmus đánh xuống kịch phát (Paroxysmal downbeat nystagmus ) có thể được quan sát thấy trong quá trình ngữa đầu không chỉ ở các tổn thương trung tâm hoặc BPPV liên quan đến ống trước (AC BPPV) mà còn do chèn ép cả hai động mạch đốt sống . Rung giật nhãn cầu vị trí do tổn thương trung ương (central positional nystagmus, CPN) có thể kịch phát hoặc dai dẳng, và cả hai loại CPN có thể được coi là suy giảm khả năng xử lý trung ương của các tín hiệu ống bán khuyên và otolith. Mặc dù CPN có thể được phân biệt với BPPV dựa trên thời gian cường độ rung giật nhãn cầu, sự xuất hiện của rung giật nhãn cầu ở nhiều mặt phẳng, và vận động mắt hoặc liên kết thần kinh khác cho thấy tổn thương trung ương, bác sĩ lâm sàng nên cẩn thận khi BPPV không đáp ứng với các quy trình tái định vị ống bán khuyên lặp đi lặp lại

Otolin-1 là một loại collagen đặc hiệu cho tai trong, tạo thành lớp vảy để thúc đẩy sự hình thành tối ưu của otoconia. Do khả năng đi qua hàng rào máu mê  đạo, otolin-1 có thể được phát hiện trong máu ngoại vi và có thể dùng làm dấu ấn sinh học cho BPPV. Do đó, nồng độ otolin-1 trong huyết thanh cao (> 300 pg / ml) có thể phân biệt bệnh nhân BPPV với nhóm chứng khỏe mạnh

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và xác định loại phụ của BPPV là quan sát rung giật nhãn cầu đặc trưng được kích hoạt trong các thao tác tư thế như đã đề cập ở trên. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã khám phá tiện ích của bảng câu hỏi trong việc xác định BPPV và xác định các loại phụ dựa trên các đặc điểm (vị trí kích hoạt , thời gian, v.v.) của các thay đổi chóng mặt và vị trí chủ yếu gây ra nó. Một nghiên cứu gần đây điều tra cách tiếp cận bảng câu hỏi này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu có thể chấp nhận được đối với chẩn đoán BPPV. Bảng câu hỏi bao gồm sáu câu hỏi. Ba phần đầu được thiết kế để chẩn đoán BPPV và ba phần sau để xác định loại phụ và tai bị ảnh hưởng. Cách tiếp cận mới này để tự chẩn đoán BPPV bằng bảng câu hỏi sẽ mở đường cho việc tự sử dụng CRP thích hợp khi BPPV xảy ra và tái phát.

Điều trị

Mặc dù BPPV có thể tự khỏi, thao tác tái định vị  sỏi ống tai (CRP) đã được thiết lập như là tiêu chuẩn vàng để điều trị BPPV trong các đợt tấn công. CRP có thể giúp giải quyết các triệu chứng và rung giật nhãn cầu vị trí trong 80% chỉ với một lần áp dụng và lên đến 92% khi lặp lại. Các CRP khác nhau đã cho thấy tính hiệu quả trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, và điều này bao gồm các thao tác Epley và Semont cho PC-BPPV. Barbecue rotation và thao tác Gufoni cho geotropic HC-BPPV và thao tác head-shaking và Gufoni cho apogeotropic HC-BPPV. Đối với AC-BPPV, có thể thử một số thao tác bao gồm các thao tác đảo ngược của Epley  và Yacovino (reversed Epley’s and Yacovino’s). Có thể áp dụng ghế định vị nhiều trục (multiaxis positioning chair) gắn với video-oculography để điều trị BPPV. Các phiên bản CRP được sửa đổi hoặc đơn giản hóa cũng đã được đề xuất. Thao tác Gans đã cho thấy hiệu quả lâu dài tương tự như thao tác Epley cho PC-BPPV .

Việc bổ sung các phương pháp tự điều trị tại nhà sau khi CRP được thực hiện tại bệnh viện / phòng khám sẽ có hiệu quả hơn so với các CRP đơn thuần tại phòng khám / bệnh viện. Một số thiết bị cũng đã được phát triển để ứng dụng CRPs tại nhà một cách dễ dàng và chính xác. Tuy nhiên, việc tự áp dụng CRP đòi hỏi xác định chính xác ống bán khuyên liên quan và loại phụ của BPPV. Với mục đích này, một bảng câu hỏi đơn giản bao gồm sáu câu hỏi, được đề cập ở trên, đã được phát triển và cho thấy độ chính xác là 71,2% trong việc chẩn đoán BPPV và xác định loại và ống bán khuyên liên quan.

Bệnh nhân BPPV đôi khi bị chóng mặt dai dẳng sau CRP, trong những trường hợp này, các mảnh vỡ xương tai còn sót lại có thể nằm ở phần xa của PC, và bệnh nhân có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu theo vị trí do các mảnh vỡ này di chuyển về phía ampulla (bóng màng) trong quá trình định vị. Trong trường hợp này, việc lặp lại CRP có thể giúp điều trị chứng chóng mặt còn sót lại.

Các cuộc tấn công lặp lại BPPV thường xuyên với các đợt tái phát ở một nửa số bệnh nhân trong vòng 40 tháng. Một nghiên cứu gần đây cho thấy những lần tái phát này có phần ngẫu nhiên chỉ 24% trong số chúng liên quan đến cùng một ống bán khuyên ở cùng một bên như đã bị ảnh hưởng trong cuộc tấn công trước đó . Vai trò của vitamin D trong BPPV gần đây đã được chứng minh là rất quan trọng. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, bệnh nhân mắc BPPV được phân bổ ngẫu nhiên hoặc đo lượng vitamin D trong huyết thanh và uống 400 IU vitamin D và 500 mg canxi hai lần một ngày khi nồng độ vitamin D trong huyết thanh không bình thường hoặc chỉ cần theo dõi đơn giản tái phát mà không cần can thiệp. Giảm đáng kể số lần tái phát đã được tìm thấy trong nhóm điều trị. Một phân tích tổng hợp tiếp theo gồm sáu NC ngẫu nhiên cũng đã chứng minh khả năng phòng ngừa của việc bổ sung vitamin D đối với các đợt tái phát BPPV. Do đó, nên cân nhắc việc bổ sung vitamin D nhẹ nhàng ở những bệnh nhân bị BPPV tái phát và vitamin D huyết thanh dưới mức bất thường.

Rối loạn chức năng sỏi tai (Otolith dysfunction) có thể liên quan đến sự gia tăng các đợt tái phát của BPPV. Do đó, chương trình phục hồi chức năng tiền đình có thể làm giảm tỷ lệ tái phát của BPPV. Chương trình này bao gồm nhảy trên bề mặt giống như tấm bạt lò xo (trampoline-like ) với mắt mở và nhắm, đọc văn bản trong chuyển động thẳng của đầu, đứng trên bảng nghiêng (tilt board ) và sử dụng tập bóng (exercise ball).

Kết luận

  Mặc dù lành tính, BPPV mang lại những tác động lớn về mặt kinh tế xã hội. Có thể chẩn đoán tốt hơn, đặc biệt là sử dụng các thiết bị từ xa sẽ là một bước đột phá lớn và các cách thực hiện đang được khám phá tích cực với dữ liệu khuyến khích để hỗ trợ việc áp dụng chúng. Ngoài ra, trong khi một loạt các điều trị vật lý có thể được sử dụng thành công để điều trị BPPV, có những dữ liệu mới thú vị cho thấy vai trò của việc bổ sung vitamin D ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có nồng độ vitamin này trong huyết thanh thấp.

Tháng 11/2022

PGS.TS Cao Phi Phong

Nguồn: Journal of Neurology 2020

Đọc thêm

Cập nhật điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính