Can thiệp nội mạch trong xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch

Giới thiệu

Xuất huyết dưới nhện (SAH) thường là một biến cố nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao. Hầu hết xuất huyết dưới nhện (SAH) là do vỡ túi phình động mạch nội sọ, sự hiện diện của túi phình không có triệu chứng cho đến khi SAH xảy ra. Sau SAH do phình động mạch, bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết đáng kể từ 3 đến 4 % trong 24 giờ đầu và 1 đến 2 % mỗi ngày trong tháng đầu tiên. Vỡ liên quan đến tỷ lệ tử vong ước tính là 70 %.

Vỡ phình động mạch nội sọ là một chẩn đoán và điều trị cấp cứu đa chuyên khoa liên quan đến bác sĩ thần kinh, bác sĩ giải phẫu thần kinh và bác sĩ chăm sóc đặc biệt thần kinh. Can thiệp nội mạch làm tắc túi phình bằng coil là điều trị đầu tiên phần lớn trường hợp và cần được thực hiện kịp thời để tránh vỡ tiếp dẫn đến tiên lượng xấu. Nguy cơ chủ yếu là huyết khối thuyên tắc và ít phổ biến hơn là xuất huyết do vỡ. Việc sử dụng các stent hoặc bộ chuyển đổi dòng chảy đòi hỏi phải chống kết tập tiểu cầu kép, điều này làm tăng nguy cơ xuất huyết do đó việc sử dụng chúng bị hạn chế trong các tình huống cụ thể như bóc tách túi phình. Điều trị nội mạch có hiệu quả trong việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát dài hạn và ngắn hạn với điều kiện bệnh nhân được theo dõi bằng hình ảnh, cho phép phát hiện sớm tái phát và điều trị nếu cần.

Dựa trên kết quả của nghiên cứu ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial ), các chỉ định phẫu thuật chủ yếu chỉ giới hạn trong điều trị các túi phình bị vỡ gây khối máu tụ chèn ép, cần phải được rút ra. Chỉ định khác, phình động mạch không thể tiếp cận điều trị bằng nội mạch, tuy nhiên không phổ biến. Những tiến bộ trong công nghệ như chụp động mạch 3D và những cải tiến vật liệu dẫn đường và  gây tắc nội mạch đã mở rộng khả năng điều trị nội mạch (EVT) cho hầu hết các phình động mạch.

Cơ bản EVT sử dụng coil tách rời có kiểm soát (controlled detachment coils), việc sử dụng stent hoặc chuyển hướng dòng chảy (stents or flow diverters ) đòi hỏi phải chống kết tập tiểu cầu kép, khó xử trí trong giai đoạn xuất huyết và được dành cho các tình huống chọn lọc. Các thiết bị khác gần đây hơn đang được đánh giá lâm sàng

Chỉ định và thời gian can thiệp nội mạch

Phình mạch bị vỡ không được điều trị có nguy cơ tái xuất huyết cao . Vỡ mới này có thể xảy ra rất sớm ngay cả khi bệnh nhân chưa đến bệnh viện, nhưng thường xảy ra sau đó vài ngày. Nguy cơ tăng dần theo thời gian và nếu không can thiệp thì nguy cơ tích lũy sau 4 tuần là 40%. Ngoài ra, tái xuất huyết có liên quan đến tiên lượng xấu, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.

Trong nghiên cứu ISAT, 59% bệnh nhân bị xuất huyết sớm đã chết. Do đó, điều quan trọng là phải can thiệp kịp thời. Do nguy cơ tái phát ước tính là 4,1% trong vòng 24 giờ sau lần vỡ ban đầu, điều trị cực sớm đối với chứng phình động mạch bị vỡ đã được đề xuất. Nhưng mặt khác, ưu điểm của chiến lược này còn gây tranh cãi, đặc biệt nguy cơ biến chứng tăng lên khi thực hiện các thủ thuật vào nửa đêm, và hiện chưa có sự đồng thuận về điều trị cực sớm. Những lợi ích tiềm năng của can thiệp sớm (trong vòng 24 đến 72 giờ sau khi xuất huyết) bao gồm ngăn ngừa tái phát xuất huyết và kiểm soát co thắt mạch. BN có điểm Hunt và Hess tốt (từ I-III) , can thiệp nội mach túi phình sớm (trong vòng 24 đến 72 giờ) là phương pháp điều trị thường được chấp nhận với kết quả khả quan ở đa số bệnh nhân. Khoảng 70 đến 90 phần trăm bệnh nhân phục hồi tốt về thần kinh, tỷ lệ tử vong từ 1,7 đến 8 %. Bằng chứng NC lâm sàng cho thấy phẫu thuật túi phình sớm có thể giảm nguy cơ tái xuất huyết và kết quả tốt hơn so với phẫu thuật muộn hơn, nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu quan sát, bị giới hạn bởi sai lệch lựa chọn, cho thấy rằng can thiệp sớm có liên quan đến kết cục tốt hơn..

Tiên lượng cho bệnh nhân SAH do phình động mạch và có phân độ lâm sàng xấu (Hunt và Hess IV- V), đặc biệt ở những bệnh nhân có điểm hôn mê Glasgow dưới 4. Các quyết định điều trị cần được cá nhân hóa với sự tham khảo ý kiến của các thành viên trong gia đình. Một số dữ liệu cho thấy rằng việc làm tắc túi phình ở những bệnh nhân như vậy (đặc biệt nếu có liên quan đến tuổi cao và bệnh đi kèm) có thể không cải thiện tiên lượng chung của họ. Tuy nhiên, ưu tiên điều trị sớm, với liệu pháp nội mạch khi có thể cho bệnh nhân SAH mức độ kém. Phẫu thuật sớm có thể phức tạp hơn trì hoãn từ 10 đến 14 ngày ở những bệnh nhân có mức độ lâm sàng kém. Sự hiện diện của phù não và cục máu đông xung quanh túi phình gây khó khăn. Phẫu thuật sớm có thể làm tăng nguy cơ biến chứng thiếu máu cục bộ . Tuy nhiên, tình trạng xuất huyết lại sớm cũng phổ biến hơn ở những bệnh nhân có lâm sàng xấu. Một nghiên cứu hồi cứu trên 2106 bệnh nhân, trì hoãn phẫu thuật có liên quan đến việc giảm không đáng kể tỷ lệ thiếu máu não chậm nhưng làm tăng kết cục xấu.

Nghiên cứu ISAT là NC quốc tế đa trung tâm ngẫu nhiên duy nhất đã so sánh phẫu thuật  với can thiệp nội mạch trong phình động mạch nội sọ bị vỡ. Kết quả ủng hộ điều trị nội mạch và cho thấy giảm đáng kể nguy cơ phụ thuộc hoặc tử vong sau 1 năm , mặc dù dân số trong nghiên cứu này bao gồm phần lớn bệnh nhân trẻ, lâm sàng tốt (WFNS độ 1 hoặc 2), với các túi phình tuần hoàn trước có kích thước dưới 10 mm. Kết quả của nghiên cứu này đã làm gia tăng can thiệp nội mạch đối với phình động mạch nội sọ bị vỡ và cũng được xác nhận trong các nghiên cứu khác. Hiện nay, can thiệp nội mạch được coi là phương pháp điều trị đầu tiên cho hầu hết phình động mạch nội sọ.

Một số nhỏ bệnh nhân bị vỡ phình động mạch phát sinh các vấn đề cụ thể đã được kiểm tra trong các nghiên cứu bổ sung, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, phình động mạch có phân độ lâm sàng nặng và máu tụ chèn ép.

Có thể điều trị nội mạch với kết quả lâm sàng chấp nhận được ở người cao tuổi. Một phân tích tổng hợp được công bố vào năm 2013 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (tương ứng là 9% và 23%), mặc dù liên quan nhiều hơn đến mức độ nặng và các biến chứng SAH hơn là các biến chứng của điều trị nội mạch với vỡ túi phình tỷ lệ 4% và  tổn thương thiếu máu cục bộ sau mổ 5%. Tại thời điểm 1 năm, 66% bệnh nhân hồi phục tốt hoặc chỉ tàn tật ở mức độ trung bình, độc lập trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

Mức độ lâm sàng nặng khi bệnh nhân được xử trí lần đầu (WFNS độ IV hoặc V), là một chỉ điểm tiên lượng xấu độc lập và kết quả kém hơn đáng kể ở bệnh nhân độ V. Bracard và cộng sự, kết quả lâm sàng tốt ở 62% bệnh nhân độ IV và chỉ 25% bệnh nhân độ V trong loạt 80 bệnh nhân NC.

Phình động mạch bị vỡ gây tụ máu chèn ép thường được điều trị bằng phẫu thuật clip túi phình và hút máu tụ cùng lúc. Điều trị kết hợp với coil khẩn cấp phần phình động mạch đã vỡ sau đó hút máu tụ là một phương pháp điều trị thay thế.

Các quyết định liên quan đến thời điểm và lựa chọn liệu pháp điều trị cho phình động mạch nội sọ bị vỡ lý tưởng là do đội ngũ bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm đưa ra. Theo các hướng dẫn hiện hành, túi phình phải được can thiệp kịp thời, trong vòng 72 giờ và nếu có thể trong vòng 48 giờ.

Biến chứng can thiệp nội mạch (EVT)

Hai biến chứng chính của EVT là biến chứng huyết khối thuyên tắc (thromboembolic) và vỡ túi phình trong quá trình thủ thuật.

Huyết khối thuyên tắc xảy ra ở 12,5 % phình động mạch được can thiệp nội mạch. Kích thước túi phình> 10mm và cổ> 4mm là những yếu tố nguy cơ của biến chứng này. Mặc dù lợi ích chưa được chứng minh, kết hợp giữa heparin và / hoặc điều trị chống kết tập tiểu cầu được sử dụng ở hầu hết các trung tâm để giảm thiểu di chứng. Trong một NC lớn hàng loạt ca, 9,3% bệnh nhân gặp phải biến cố huyết khối thuyên tắc mạch trong khi can thiệp  mặc dù đã sử dụng heparin và aspirin. Điều trị với abciximab có vẻ an toàn và hiệu quả; không có bệnh nhân nào gặp biến chứng chảy máu và 29 trong số 42 bệnh nhân không bị nhồi máu trên lâm sàng hoặc trên X quang. Trong một NC loạt ca, thuốc ức chế GIIB / IIIa, chẳng hạn như abciximab, dường như an toàn hơn cho chỉ định này so với thuốc làm tiêu huyết khối.

Vỡ phình động mạch não trong thủ thuật xảy ra 5% trong nghiên cứu Carat (299 BN SAH do phình động mạch được điều trị coil embolization). Những người bị biến chứng này có nguy cơ tử vong hoặc tàn tật cao hơn (34 so với 17%). Các nghiên cứu khác đã cho thấy tỷ lệ vỡ trong thủ thuật tương tự trong quá trình can thiệp nội mạch 4 đến 5 %. NC hàng loạt  ca, yếu tố nguy cơ của biến chứng này ghi nhận rất khác nhau bao gồm kích thước túi phình nhỏ, vị trí động mạch não giữa, tình trạng vỡ so với không vỡ và tăng huyết áp. Bệnh nhân đã điều trị bằng liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu có thể yêu cầu đảo ngược nếu xảy ra vỡ trong thủ thuật. Phình mạch được can thiệp  coil có nhiều khả năng tái phát hơn phình động mạch đã clip và cần can thiệp thêm.

Một phân tích tổng hợp được công bố vào năm 1999 báo cáo tỷ lệ biến chứng thiếu máu 8,5% với thủng túi phình phình động mạch là 2,4% gây ra các biến chứng lâu dài trong 3,7% trường hợp. Gần đây hơn, một loạt nghiên cứu tiến cứu lớn đa trung tâm đã báo cáo tỷ lệ biến chứng huyết khối thuyên tắc là 13,3% và tỷ lệ vỡ khi thực hiện là 3,7%. Do nguy cơ chính là huyết khối thuyên tắc, điều trị thường được thực hiện dưới điều kiện chống đông máu và / hoặc với thuốc chống kết tập tiểu cầu, mặc dù không có sự đồng thuận trong y văn

Nhiều kỹ thuật mới giúp can thiệp nội mạch phát triển. Các kỹ thuật mới đang được nghiên cứu bao gồm stent-assisted coiling, balloon-assisted coiling, flow divertors and disruptors, và vật liệu làm tắc mới cung cấp hứa hẹn cho các phình động mạch trước đây không thể điều trị sẽ có thể điều trị được trong tương lai.

Kết cục can thiệp nội mạch

Trong nghiên cứu ISAT, tỷ lệ làm tắc được đánh giá hoàn toàn  bởi người thực hiện là 66% trường hợp, sót lại cổ được tìm thấy 26% trường hợp và còn túi phình động mạch 6%. Một phân tích tổng hợp được công bố vào năm 2009 cho kết quả tương tự với tỷ lệ làm tắc hoàn toàn 62,3%, tỷ lệ còn lại cổ 29,5% và phình mạch 8,2%. Nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm CLARITY ‘‘ lâm sàng và giải phẫu học trong điều trị vỡ phình mạch nội sọ ’’ 773 phình động mạch được điều trị cho thấy các con số hơi khác nhau: làm tắc hoàn toàn 47,4%, đoạn cổ còn lại 41,9% và túi phình còn lại 10,7%. Tỷ lệ làm tắc hoàn toàn thấp hơn khi được đánh giá bởi các chuyên gia độc lập.

Một trong những hạn chế của việc điều trị phình động mạch là nguy cơ tái thông sau khi điều trị nội mạch cao hơn so với sau phẫu thuật. Tái thông sau khi coil có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt là  phình động mạch lớn và cổ rộng, tắc một phần ban đầu và thời gian theo dõi. Tuy nhiên, sự tái thông cũng có thể xảy ra ở những phình động mạch hoàn toàn bị tắc ban đầu và phát triển vài năm sau điều trị ban đầu, nên cần theo dõi thường xuyên lâu dài.

Mục đích chính của việc điều trị phình động mạch đã vỡ là ngăn ngừa nguy cơ tái xuất huyết lâu dài. Nguy cơ này thấp sau cả phẫu thuật và điều trị nội mạch, các trường hợp xuất huyết tái phát muộn liên quan đến tái thông túi phình được điều trị ban đầu hoặc vỡ phình mạch bắt đầu từ đầu (rupture of de novo aneurysms) xảy ra sau nhiều năm điều trị, cả phẫu thuật và nội mạch. Theo dõi hình ảnh thường xuyên có thể phát hiện những tái phát và phình động mạch mới xảy ra  ở giai đoạn sớm,  giảm nguy cơ xuất huyết tái phát

Kết luận

Điều trị nội mạch hiện là điều trị đầu tiên cho các phình động mạch nội sọ bị vỡ. Kỹ thuật cơ bản là làm tắc bằng coil, có thể được hỗ trợ chỉnh sửa bởi một quả bóng (remodeling balloon). Kỹ thuật này thích hợp cho hầu hết các phình động mạch. Việc sử dụng các stent và bộ chuyển hướng dòng chảy trong giai đoạn xuất huyết có dự hậu xấu, đặc biệt là thông qua việc sử dụng chất chống kết tập tiểu cầu kép và do đó được dành riêng cho những phình động mạch hiếm gặp không thể điều trị bằng coil đơn thuần, đặc biệt phình động mạch bóc tách (dissecting aneurysms). Điều trị nội mạch có hiệu quả trong thời gian ngắn và dài hạn trước nguy cơ xuất huyết tái phát với điều kiện là theo dõi tình trạng làm tắc túi phình bằng hình ảnh. Điều này cho phép khảo sát sự tái thông và có thể cần điều trị thêm.

TÓM TẮT

  • Vỡ phình mạch nội sọ gây xuất huyết dưới nhện là một chẩn đoán và điều trị cấp cứu.
  •  Túi phình phải được điều trị kịp thời để tránh vỡ mới. Khoảng thời gian được khuyến cáo là ít hơn 72 giờ và nếu có thể ít hơn 48 giờ.
  • Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị hàng đầu cho phình động mạch nội sọ bị vỡ và khả thi trong hơn 90% trường hợp.
  • Phẫu thuật được chỉ định đối với chứng phình động mạch gây tụ máu chèn ép và trong những trường hợp mà điều trị nội mạch không thể thực hiện được.
  • Làm tắc bằng coil là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để tắc túi phình động mạch nội sọ đã vỡ.
  • Làm tắc hoàn toàn hoặc một phần với còn lại cổ được coi là đạt yêu cầu và đạt được trong khoảng 90% trường hợp.
  • Kỹ thuật ‘‘ remodeling ’’ tạo điều kiện thuận lợi cho việc can thiệp nội mạch đối với phình động mạch có cổ rộng.
  • Stent và bộ chuyển hướng dòng chảy có những chỉ định hạn chế, đặc biệt  bóc tách (dissecting aneurysms) và phồng rộp (blister) mà không thể làm tắc chỉ bằng coil
  • Rủi ro của điều trị nội mạch thấp. Hai nguy cơ chính là huyết khối  thuyên tắc và vỡ túi phình trong thủ thuật.
  • Phình mạch làm tắc bởi coil có thể tái thông và cần được theo dõi bằng hình ảnh.
  • Những tái thông  lớn và những phình động mạch còn lại đang tiến triển cần được điều trị thêm.
  • Điều trị nội mạch có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát xuất huyết. Tái phát xuất huyết sau khi điều trị nội mạch là rất hiếm nhưng có thể xảy ra muộn
  • Những tái phát này là do tái thông của túi phình được điều trị ban đầu hoặc do phình động mạch lập lại từ đầu (de novo aneurysm ) cần tăng cường việc theo dõi hình ảnh.

Đặc tính của các loại Coils

Minh họa can thiệp nội mạch

Balloon and Stent assisted coiling

Tháng 8/2022

Nguồn: Diagnostic and Interventional Imaging, Volume 96, Issues 7–8, July–August 2015, Pages 667-675

PGS.TS Cao Phi Phong

Đọc thêm

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *