Ca lâm sàng cơn nhược cơ

BN nữ, 27 tuổi, cách nhập viện 2 năm, BN đang có thai con đầu 2 tháng, bắt đầu xuất hiện sụp mi, khàn giọng, yếu cơ tứ chi, yếu dao động trong ngày, tăng về chiều, lúc đầu bệnh nhân tự đi lại được, sau vài tuần yếu nặng dần, đi lại phải dìu nên đi khám và được chẩn đoán bệnh nhược cơ, được đề nghị phẫu thuật tuyến ức nhưng vì đang có thai nên điều trị nội khoa (BN không mang toa thuốc, kết quả CLS ?).

Từ khi phát hiện bệnh đến trước đợt nhập viện này, BN có 3 đợt nhập viện vì yếu cơ, sụp mi, khàn giọng, khó thở, được truyền IVIG, sau lần nhập viện gần nhất, BN tự thở được, còn yếu tứ chi, đi lại phải dìu, toa thuốc: Mestinon 60mg 1vx4/ngày, Medrol 16mg 3v cách ngày, kalium, calcium.

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân ho đàm trắng đục, sốt 38-39 độ C, trước nhập viện 2 ngày, bệnh nhân yếu cơ tăng lên không đi lại được, sụp mi, nói khó, khàn giọng, khó thở, vào bệnh viện tỉnh điều trị không giảm nên chuyển BVCR.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 29 tuổi, nhập viện vì khó thở + yếu tứ chi. Thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

Sụp mi dao động

Nói khó, khàn giọng

Yếu tứ chi dao động, lúc khám: sức cơ tay 1/5, chân gốc 1/5, ngọn 3/5, teo cơ, phản xạ gân cơ tứ chi mất

Khó thở

Dấu Hoffmann, Babinski (-)

Không rối loạn cơ vòng

Tiền sử

PARA 1 0 0 1 (con gái 16 tháng tuổi, khỏe mạnh)

Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa

Gia đình không ghi nhận bệnh di truyền hay truyền nhiễm

Đặt vấn đề:

Hội chứng yếu cơ toàn thân kiểu dao động trong ngày được chẩn đoán và điều trị nhược cơ. BN nhập viện lần này vì: khó thở, nói khó, khàn tiếng và sụp mi.:

Nguyên nhân nghỉ nhiều nhất?
Các bước tiếp theo chẩn đoán
Điều trị và dự hậu?

Chẩn đoán: Cơn nhược cơ – Bệnh nhược cơ độ IVb (theo phân loại Osserman) – Suy hô hấp – Viêm phổi nặng – Hội chứng Cushing – Hạ Kali máu

Mục tiêu bàn luận

Những điểm cần chú ý trong hỏi bệnh sử ,thăm khám và chẩn đoán bệnh nhược cơ?

Chẩn đoán phân biệt nhược cơ ?

Chẩn đoán suy hô hấp do thần kinh?

Chẩn đoán và điều trị cơn nhược cơ ?

Bn tổn thương tiếp hợp thần kinh cơ có đặc điểm gì?

1.BN than phiền những triệu chứng nào? có thể không đặc hiệu, như mệt mỏi toàn thân, khi tập thể dục. yếu khu trú, ở một cánh tay hoặc chân. Phân nửa là nhìn đôi và sụp mí mắt -Khoảng 10% hiện tại ban đầu liệt nhẹ ở mặt , khó nhai, nuốt và nói.

2. BN có triệu chứng hô hấp, chẳng hạn như khó thở? Nếu có, cần được theo dõi chặt chẽ vì yếu cơ hoành và suy hô hấp có thể phát triển nhanh chóng (trong vài giờ).

3. Có cải thiện các triệu chứng ? Dấu hiệu của bệnh nhược cơ (MG) là yếu cơ được cải thiện khi nghỉ ngơi. Thông thường sáng ngủ dậy BN cảm thấy bình thường và chiều yếu tăng lên hoặc khi sử dụng lặp đi lặp lại nhóm cơ bị ảnh hưởng. –

4. Có bất kỳ triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp? Bệnh cường giáp và suy giáp được nhìn thấy trong khoảng 5% số MG. Các triệu chứng bao gồm giảm / tăng cân, tiêu chảy / táo bón và không dung nạp nóng / lạnh.

Hỏi bệnh sử BN đã biết MG?

5. Đối với BN có chẩn đoán và đang điều trị MG ? Hỏi về các triệu chứng cholinergic BN có tiền sử MG: có thể tình trạng MG trầm trọng hoặc cholinergic do quá nhiều chất ức chế cholinesterase. Hai điều kiện rất khó phân biệt. Manh mối gợi ý cholinergic bao gồm: chảy nước bọt, chảy nước mắt, tiểu không tự chủ, tiêu chảy, làm khó chịu đường tiêu hóa/ tăng nhu động và ói.

(SLUDGE: salivation, lacrimation, urinary incontinence, diarrhea, GI upset/hypermotility, and emesis)

Thăm khám BN nhược cơ?

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và kiểm tra forced vital capacity bắt buộc

Chú ý đặc biệt đến hô hấp. Thở gắng sức và khó ? Thở cơ phụ?

Vital capacity nên được kiểm tra trên tất cả các BN nghi ngờ hoặc được chẩn đoán mắc bệnh MG.

(Ngoài ra, người ta có thể cho BN đếm: BN sau khi hít thở sâu. Khả năng đếm đạt 20 thường liên quan với FVC > 1,5L)

Đánh giá các cơ vận nhãn ngoài (EOM) và độ mạnh của việc mở và nhắm mắt. Bất kỳ EOM nào cũng có thể bị ảnh hưởng. Cả hai palpebrae levator (mở mí mắt) và orbicularis oculi (đóng mí mắt) có thể bị ảnh hưởng cùng một lúc. Sự hiện diện của đáp ứng đồng tử bình thường khi yếu cơ EOM, levator và orbicularis oculi, hầu như có thể chẩn đoán MG. (Kiểm tra mức độ mỏi của EOM và levator bằng cách BN nhìn lên trong 60 giây).

Thực hiện kiểm tra khám vận động

Lưu ý mức độ và kiểu yếu chi. Trương lực bình thường đến giảm. Khối lượng (Muscle bulk) cơ bắp bình thường trừ khi trong MG mãn tính. Không đau khi sờ nắn cơ bắp. Nếu có, xem xét chẩn đoán viêm cơ. Phản xạ thường được bảo tồn. Nếu vắng mặt thì hãy xem xét chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại biên như hội chứng Guillain-Barre ((GBS). Kiểm tra mức độ mỏi cơ bằng cách tập thể dục .

Cận lâm sàng

Edrophonium (Tensilon) test: Mix 10mg of edrophonium in 10cc of normal saline in a syringe. Have 1vial of atropine available at bedside. Connect pt to a cardiac monitor. Place peripheral IV access.

Chọn một cơ bị ảnh hưởng và lưu ý mức độ yếu khi gắng sức tối đa. Tiêm một liều thử nghiệm 1 mg edrophonium qua IV.. Nếu liều được dung nạp thì tiêm phần còn lại hơn 1 phút. Kiểm tra lại sức cơ. Sự hiện diện của cải thiện rõ rệt chẩn đoán MG. Một cải tiến chủ quan hoặc cận biên là không kết luận. Một kết quả xét nghiệm âm tính không nhất thiết loại trừ MG.

Rủi ro của test bao gồm nhịp tim chậm, rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp do dư thừa acetylcholine (ACh).

Dẫn truyền thần kinh với kích thích lập lại

Thực hiện khảo sát dẫn truyền thần kinh với kích thích lặp đi lặp lại. Biên độ của phức hợp điện thế động (CMAP) sẽ nhanh chóng giảm sau khi tập thể dục nếu BN có MG.

Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán MG

Serum anti-ACh receptor antibody

Test có độ nhạy tốt và độ đặc hiệu rất cao. Nó được tìm thấy ở 90% bệnh nhân mắc MG toàn thể và 60% bệnh nhân MG mắt.

Các kháng thể trong nhược cơ

MG với anti-AChR antibodies

Hai nhóm lâm sàng chính MG với anti-AChR antibodies có thể phân biệt

– thể mắt ( ocular)

– thể toàn thân (generalized form).

Thể mắt

Đại diện cho khoảng 15% bệnh nhân, được chẩn đoán khi các triệu chứng của bệnh được giới hạn ở mắt trong ít nhất 2 năm.

Thể toàn thân (Generalized form):

+ yếu cơ dao động (ﬂuctuating weakness).

+ biến đổi, thường cơ trục không đối xứng, chi, cơ hành tủy (bulba) và hô hấp, có thể phân làm 2 nhóm tương ứng tuổi khởi phát

Early-onset AChR-MG (EOMG) (age of onset <45–50years old): most EOMG patients present a high level of anti-AChR antibodies often associated with thymic follicular hyperplasia. More than 80% of patients with follicular hyperplasia are women.

Late-onset AChR-MG (LOMG) (age of onset >45–50 years old): this subgroup is frequently associated with the presence of a thymoma.

In recent years, a form of MG appearing mainly in males after 60 years of age but not associated with a thymoma has been described and is sometime deﬁned as a very late-onset form of AChR-MG)

Một số bệnh nhân có kháng thể kháng AChR không thể phát hiện được bằng xét nghiệm ức chế miễn dịch cổ điển, vì các kháng thể tự động của họ chỉ nhận ra AChR trong cấu trúc cụm. (Ở những bệnh nhân này, các kháng thể chống AChR chủ yếu là kiểu mẫu IgG1 và cũng có thể kích hoạt kháng thể)

MG with anti- MuSK antibodies

MuSK: tyrosine kinase xuyên màng, chủ yếu ở màng sau synap của NMJ.

MuSK liên kết với LRP4 và truyền tín hiệu qua trung gian agrin để phân cụm AChR.

MG có kháng thể chống MuSK tương ứng với khoảng 5% bệnh nhân MG.

Triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng liên quan đến cơ mặt, hành tủy (bulbar) và cơ hô hấp; triệu chứng mắt không nổi bật hơn so với AChR-MG.

Ưu thế gặp ở phụ nữ, khởi phát trẻ em đến tuổi trung niên

Teo cơ cũng phổ biến hơn ở những bệnh nhân này, đặc biệt cơ lưỡi.

Không có bệnh lý tuyến ức được quan sát, phần lớn không đáp ứng thuốc anticholinesterase. Cải thiện ngoạn mục với thay huyết tương và cortcosteroids

Cơ chế hoạt động của các kháng thể chống MuSK vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, trong các NC trên chuột, kháng thể MuSK dẫn đến sự vô tổ chức trước và sau của NMJ

MG với anti-LRP4 antibodies (LRP4= Lipoprotein receptor-related protein 4)

Protein LRP4 thuộc về một họ protein gần đây đã được xác định là thụ thể cho agrin thần kinh có thể kích hoạt MuSK.

Bệnh nhân có kháng thể kháng LRP4 chỉ được mô tả vào năm 2011. Dữ liệu lâm sàng được thu thập cho bệnh nhân LRP4-MG cho thấy khi khởi phát bệnh, các triệu chứng nhẹ với một số thay đổi tuyến ức xác định (32% với tăng sản nang, không có u tuyến ức). Những bệnh nhân này chủ yếu là các phân nhóm IgG1 và IgG2 có thể kích hoạt các bổ thể.

Nhìn chung, đáp ứng của bệnh nhân LRP4-MG đối với việc điều trị có vẻ giống với AChR-MG hơn so với bệnh nhân MuSK-MG.

Cho đến nay, không có xét nghiệm để phát hiện các kháng thể kháng LRP4

Thymoma

CT scan ngực và xem xét thymectomy

Thymoma 15% bn MG và lymphofollicular hyperplasia thymic medulla 65%. Thymectomy bn có thymoma. Thymectomy khuyến cáo bn trẻ hơn 55 tuổi không đáp ứng tốt hay đòi hỏi dùng thuốc liều cao. Tỉ lệ giảm sau thymectomy là 35% ở bn non-tumor, 50% khác sẽ cải thiện đáng kể. Đáp ứng thymectomy tìm thấy sau 3 năm.

Phân loại Osserman

Modified osserman classification

Phân loại MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)

Chẩn đoán phân biệt bệnh nhược cơ (MG)

– Lambert-Eaton syndrome (LES),

– Botulism,

– GBS,

– Organophosphate poisoning,

– Myositis,

– Progressive external ophthalmoplegia (PEO),

– Thyrotoxicosis with myopathy.

Bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis)

Rối loạn tự miễn dịch với các tự kháng thể chẹn vào thụ thể acetylcholine postsynapse tại các synapse thần kinh cơ.

Tỷ lệ hiện mắc khoảng 14 trên 100.000. Nó ảnh hưởng đến cả 2 giới tính và tất cả các nhóm tuổi. Tuổi trung bình khởi phát là 28 đối với nữ và 42 đối với nam

Lambert -Eaton Syndrome (LES)

Chẩn đoán LES thường dựa bệnh sử và khám thực thể đầy đủ, EMG và huyết thanh.

Yếu chân thường là triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở LES. Yếu cơ tiến triển từ từ liên quan đến cánh tay, cơ phần xa, cuối cùng là các dây sọ.

Tổng trạng mệt mỏi, khô miệng, bất lực, khô mắt, táo bón và khó nuốt cũng được báo cáo. Thất điều tiểu não, mặc dù không phổ biến, có liên quan đến LES paraneoplastic.

Khoảng 10% bệnh nhân mắc LES huyết thanh âm tính đối với anti-P/Q-type VGCC antibodies. Mặc dù phát hiện kháng thể là tiêu chuẩn chẩn đoán, sự vắng mặt của kháng thể VGCC không loại trừ LES

Các nghiên cứu điện sinh lý rất hữu ích trong việc xác nhận chẩn đoán và giúp phân biệt giữa LES và nhược cơ nặng.(MG)

Kích thích thần kinh lặp đi lặp lại nên được thực hiện trên ít nhất hai cơ ở xa. Test được coi là dương tính nếu:

(1) low-amplitude CMAP is present at rest,

(2) further decrease in CMAP (at least 10%) occurs during low-rate (2 Hz to 5 Hz) repetitive nerve stimulation, and

(3) an increase in CMAP by 100% occurs after a brief maximal contraction.

Điều trị LES

Botulism

Yếu liệt lan xuống thường là triệu chứng đầu tiên. Rối loạn chức năng thần kinh sọ với nhìn đôi, khó nuốt và sụp mi thường ngay sau đó, suy hô hấp không phải là hiếm.

Chẩn đoán ngộ độc thịt (botulism) thường là lâm sàng, mặc dù các khảo sát dẫn truyền thần kinh và nuôi cấy cũng có thể xác định chẩn đoán. Điều trị sử dụng thuốc chống độc tố và chăm sóc hỗ trợ. Thông khí cơ học có thể cần thiết trong một số trường hợp

Chronic progressive external ophthalmoplegia
(liệt tiến triễn cơ vận nhãn ngoài)

Liệt tiến triễn cơ vận nhãn ngoài (CPEO), còn được gọi là progressive external ophthalmoplegia (PEO), là một rối loạn đặc trưng bởi sự liệt tiến triển từ từ của các cơ vận nhãn ngoài. Bệnh nhân thường bị hai bên, đối xứng, tiến triển, ophthalmoparesis vài tháng đến nhiều năm sau đó. Cơ mi và cơ mống mắt (Ciliary and iris muscles ) không ảnh hưởng. CPEO là biểu hiện thường xuyên nhất của bệnh cơ ti thể (mitochondrial myopathies)

Suy hô hấp do thần kinh (Neurogenic Respiratory Failure)

Giới thiệu

Suy hô hấp là một tình trạng lâm sàng xảy ra khi hệ hô hấp không duy trì được chức năng chính là trao đổi khí, trong đó PaO2 thấp hơn 60 mmHg và / hoặc PaCO2 cao hơn 50 mmHg.Suy hô hấp được phân loại theo các bất thường về khí trong máu thành loại 1 và loại 2.

Suy hô hấp loại 1 – (giảm oxy máu, hypoxemic) có PaO2 <60 mmHg với PaCO2 bình thường hoặc dưới bình thường (subnormal). Trong loại này, sự trao đổi khí bị suy giảm ở mức màng aveolo-capillary. Ví dụ về suy hô hấp loại 1 là carcinogenic or non-cardiogenic pulmonary edema, ARDs, COVID-19 và viêm phổi nặng.

Suy hô hấp loại 2 – (tăng CO2 máu, hypercapnic) có PaCO2> 50 mmHg. Thiếu oxy máu là phổ biến, và do suy bơm hô hấp. Suy hô hấp loại 2 liên quan đến lượng oxy thấp, với lượng carbon dioxide cao. Nó xảy ra khi thông khí phế nang không đủ để bài tiết carbon dioxide được tạo ra. Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Những nguyên nhân khác bao gồm dị dạng thành ngực, yếu cơ hô hấp (ví dụ: hội chứng Guillain-Barre) và ức chế trung tâm hô hấp (ví dụ: quá liều heroin). Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật, tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi và sự hiện diện của các bệnh nền.

Triêu chứng suy hô hấp

Biểu hiện của suy hô hấp phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản và tình trạng giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu kèm theo.

Các triệu chứng thông thường bao gồm:

Dyspnea

Tachypnea

Restlessness

Confusion

Anxiety

Cyanosis- central

Tachycardia

Pulmonary hypertension

Loss of consciousness

Các triệu chứng suy hô hấp loại 1 (hypoxemia) bao gồm:

Dyspnea, irritability

Confusion, fits (ngất), somnolence

Tachycardia, arrhythmia

Tachypnea

Cyanosis

Các dấu hiệu và triệu chứng của suy hô hấp loại 2 (Hypercapnia) bao gồm :

Change of behavior

Headache

Coma

Warm extremities

Astrexis

Papilloedema

Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh gây suy hô hấp, ví dụ bệnh nhược cơ, GBS…

Phân loại nguyên nhân suy hô hấp

Suy hô hấp có thể do các nguyên nhân phổi hoặc ngoài phổi, bao gồm:

Thần kinh trung ương gây ra do suy giảm hệ thống thần kinh điều khiển nhịp thở như trong trường hợp dùng quá liều thuốc mê và thuốc an thần.

Rối loạn hệ thần kinh ngoại biên: Cơ hô hấp và thành ngực yếu đi như trường hợp hội chứng Guillian-Barre và bệnh nhược cơ.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên và dưới: do nhiều nguyên nhân khác nhau như các trường hợp đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản nặng cấp tính.

Sự bất thường của các phế nang dẫn đến suy hô hấp loại 1 (giảm oxy máu) như trong trường hợp phù phổi và viêm phổi nặng.

Suy hô hấp do thần kinh: thường gặp tổn thương: Cortical, Brainstem respiratory centers Motor neurons (Cell bodies), Axons, Neuromuscular junction: Pre synaptic, Post synaptic.

Trong suy hô hấp trung ương, thân não đáp ứng với C02 không đầy đủ và PaCO2 gia tăng sớm.

Trong suy hô hấp do thần kinh cơ, tidal volume bắt đầu giảm và PaCO2 khởi đầu bình thường (hay thấp).

Tổn thương thần kinh cơ (neuromuscular)

Giảm dung tích sống (vital capacity), bù đắp bằng tăng tốc độ hô hấp

Xẹp phổi tiến triển: ho yếu đi, hơi thở ra giảm, mất thở dài (sigh)

Thở gắng sức: làm trầm trọng thêm sự yếu cơ trong MG, không thể bù trừ trong GBS

Hypercapnia: trể, dấu hiệu giảm thông khí của suy hô hấp sắp xảy ra

Tidal volumes

Normal – 65-70 cc/kg Tidal volumes

Weak cough – 30cc/kg

Atelectasis – 20-25 cc/kg

Sigh lost, atelectasis and shunting 15 cc/kg

Hypoventilation – 10 cc/kg

Hypercapnia – 5-10 cc/kg

Arterial blood gases

Thay đổi ban đầu: Mức oxy giảm nhẹ với sự phát triển của xẹp phổi

Thay đổi trễ: Tăng CO2 nhẹ với ph bình thường, Suy giảm nhanh chóng với ngưng thở

Các test theo dõi

FVC (Forced vital capacity)
– Đặt nội khí quản nếu <10cc / kg
– Đếm đến 30 trên một nhịp thở
– Cách ước tính VC rẻ nhưng hiệu quả
– Khoảng 2 lít

Thăm khám lâm sàng (Không phải tất cả bệnh nhân đều có)
Khó thở
Vital capacity dự đoán 1/2 trường hợp.
Đổ mồ hôi chân mày (Brow sweating)
Sử dụng cơ phụ
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÔNG CHỈ DỰA LÂM SÀNG ĐƠN THUẦN PHẢI CĂN CỨ TRÊN TẦN SỐ HÔ HẤP GIẢM VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Cơn nhược cơ (Myasthenic crisis): chẩn đoán và điều trị

Cơn nhược cơ là một tình trạng đe dọa tính mạng, được xác định khi yếu cơ do bệnh nhược cơ mắc phải đủ nghiêm trọng để đặt nội khí quản hoặc trì hoãn rút ống sau phẫu thuật. Suy hô hấp có thể là do yếu cơ hô hấp và / hoặc yếu cơ hầu họng dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp trên

Hơn 50% bệnh nhân có triệu chứng mắt (thể mắt): sụp mi và / hoặc nhìn đôi,
Khoảng một nửa sẽ tiến triển thành thể toàn thể trong 2 năm.
15% bệnh nhân sẽ xuất hiện với tình trạng liệt hành (bulbar weakness) than phiền: nói khó, nuốt khó và nhai mõi (dysarthria, dysphagia và fatigable chewing.).
Dưới 5% sẽ xuất hiện với yếu cơ gốc chi

Cơn nhược cơ : tăng yếu cơ toàn thể hoặc hành tủy như một cảnh báo. Yếu toàn thể có thể che dấu dấu hiệu suy hô hấp. Suy hô hấp có thể vượt quá tỷ lệ yếu chi hoặc hành tủy.

Trong một báo cáo của 44 bệnh nhân phát triển 63 đợt cơn nhược cơ, cơn bắt đầu với tình trạng yếu toàn thể, triệu chứng hành tủy hoặc yếu cơ hô hấp lần lượt là 76, 19 và 5%.

Sinh lý bệnh

Yếu tố thúc đẩy

Concurrent infections, Pregnancy, Surgical intervention, Tapering of immunosuppressive drugs, Drugs.

Báo động (red flags) cơn nhược cơ sắp xảy ra

Nhiễm trùng sốt trong 2 tuần qua được điều trị bằng kháng sinh

Hít đảo ngược (“inverse aspiration”): thức ăn và đồ uống vào mũi trong khi nuốt

Nuốt không đủ: ho hoặc hắng giọng (coughing or clearing throat ) sau khi nuốt

Không đủ hoặc thúc đẩy ho

Nói khó mất tiếng (aphonic dysarthria): điển hình là yếu về ngữ âm trong khi nói với phát âm mũi (rhophonia aperta). Đầu rớt xuống: đầu rơi về phía trước, liệt cố định duỗi đầu Cằm rớt: hàm dưới rớt xuống sau khi nhai (lâu hơn). Yếu cơ mặt mới.

Dung tích sống < 20 ml / kg trọng lượng cơ thể, (ví dụ: <1500 ml ở nam hoặc <1000 ml ở nữ)

Xử trí cơn nhược cơ

Nhập N- ICU

Đánh giá chức năng hô hấp

Đặt nội khí quản

Trị liệu nhanh

Liệu pháp sửa đổi miễn dịch (Immunomodulating therapy)

Cai máy thở

Chăm sóc các biến chứng

Nhập N-ICU

Tăng nhanh yếu cơ thứ phát do sự trầm trọng của MG

Theo dõi thường xuyên

Triệu chứng khó thở, nuốt khó nặng với ho yếu và khó làm sạch dịch tiết. Dấu hiệu suy yếu cơ hô hấp như hô hấp gắng sức kém, thở nông, thở đảo ngược (paradoxical breathing)

Test chức năng hô hấp

VC (Vital capacity) phản ánh chức năng cơ học sức mạnh cơ hô hấp cả hít vào và thở ra. Nó có thể được thực hiện dễ dàng ở đầu giường. Một số chuyên gia khuyên nên đánh giá cả VC nằm ngửa và ngồi, vì yếu cơ hoành rõ ràng hơn khi đo nằm ngửa

MIP (also known as negative inspiratory force [NIF] ) provides information on inspiratory muscle strength

Cung cấp thông tin về sức mạnh cơ hô hấp hít vào. Bệnh nhân được hướng dẫn hít tối đa vào một van kín và lực / áp lực được tạo ra ở miệng được ghi lại. Hít vào là tạo một lực âm và do đó các giá trị được ghi lại dưới dạng số âm; MIP dưới một phần ba so với bình thường (ví dụ: 0 đến -30 cmH2O) dự đoán tình trạng yếu cơ hô hấp nghiêm trọng và suy hô hấp hypercarbic có thể xảy ra trong khi MIP – 60 cmH2O chỉ liên quan đến ho yếu.

Theo dõi spO2, ABG, biện pháp không nhạy trong yếu cơ hô hấp vì chúng thường chỉ phát triển sau khi bắt đầu suy hô hấp đe dọa tính mạng

Đặt nội khí quản

VC giảm xuống dưới 15 đến 20 mL / kg

MIP ít âm hơn -25 đến -30 cmH20 (nghĩa là trong khoảng từ 0 đến -30 cmH20)

Các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp, nhiễm toan hô hấp hypercapnic tiến triển

Đặt nội khí quản nhanh. Succinyl choline có thể được sử dụng. Hút và giãn phế quản. Nên ngừng thuốc ức chế men cholinesterase sau khi đặt nội khí quản

Điều trị

Điều trị nhanh : IV IG , Plasmapheresis

Immunomodulators

Anticholinesterase inhibitors

Thymectomy

Các phương pháp điều trị chính cho cơn nhược cơ là thay huyết tương và IVIG.
Chúng bắt đầu hoạt động trong vài ngày, nhưng lợi ích chỉ kéo dài một vài tuần. Do đó, bắt đầu sử dụng glucocorticoids liều cao cần thiết cho hầu hết bệnh nhân. (Patient with more severe exacerbations should be treated with plasma exchange or IVIG before starting glucocorticoids).

Glucocorticoids được bắt đầu với liều cao (ví dụ, 60 đến 80 mg mỗi ngày) cho hầu hết các bệnh nhân có cơn nhược cơ để cung cấp thời gian lợi ích lâu hơn trong vài tuần, lợi ích được cung cấp bởi các liệu pháp nhanh (rapid therapy) nhưng ngắn hơn (trao đổi huyết tương và IVIG). Sự khởi đầu của lợi ích với glucocorticoids cho bệnh nhược cơ thường bắt đầu trong vòng hai đến ba tuần và đạt cực đại sau trung bình 5,5 tháng.

Sự khởi đầu của glucocorticoids liều cao có liên quan đến tình trạng yếu cơ thoáng qua và các triệu chứng nhược cơ nặng lên đến 50%, và thêm vào đó là suy hô hấp cần thở máy đến 10%. Tình trạng xấu đi thoáng qua thường xảy ra sau 5 đến 10 ngày sau khi bắt đầu sử dụng glucocorticoids và kéo dài khoảng 5 hoặc 6 ngày.

Tuy nhiên, mối lo ngại về tình trạng yếu cơ với glucocorticoids liều cao được cải thiện khi bệnh nhân được điều trị đồng thời với thay huyết tương hoặc IVIG. Sự khởi đầu nhanh chóng của các điều trị nhanh (rapid therapy) giúp ngăn ngừa tình trạng xấu đi thoáng qua có thể xảy ra do glucocorticoids

Dose escalation and tapering

Để tránh tình trạng xấu đi thoáng qua có thể xảy ra sớm sau khi bắt đầu sử dụng glucocorticoids liều cao, chế độ liều bậc thang cho BN ngoại trú khá hiệu quả. Đây là chiến lược ưa thích cho những bệnh nhân không có triệu chứng tiến triển nhanh chóng, hoặc những người không có triệu chứng về hô hấp hoặc hành tủy. Bệnh nhân bị nặng thêm nên được điều trị bằng thay huyết tương hoặc IVIG trước khi bắt đầu dùng corticosteroid.

Có thể bắt đầu dùng ở mức 20 mg mỗi ngày và sau đó tăng thêm 5 mg mỗi ba đến năm ngày với liều mục tiêu là 1,0 mg / kg mỗi ngày, thường là khoảng 50 đến 80 mg mỗi ngày (nhưng không quá 100 mg mỗi ngày). Điều này thường mất bốn đến tám tuần.

Vào thời điểm rõ ràng có đáp với glucocorticoids. Giảm dần liều sau đó có thể bắt đầu sau một tháng với liều này. Điều này có thể được cá nhân hóa. Nếu bệnh nhân đã đáp ứng hoàn toàn với việc giải quyết các triệu chứng ở liều thấp hơn, thì liều đó không cần phải tăng thêm nữa. Tuy nhiên, có lẽ nên giữ liều ở mức đó trong một tháng hoặc lâu hơn để chắc chắn rằng phản ứng được duy trì, trước khi bắt đầu một lịch trình giảm dần.

Glucocorticoid giảm dần có thể được thực hiện với mục tiêu cuối cùng là đạt được chế độ hàng ngày hoặc cách ngày. Tuy nhiên, không có dữ liệu cho thấy lợi ích của người này so với người khác trong bệnh nhược cơ. Lựa chọn này được xác định bởi sức khỏe y tế của bệnh nhân và nhược cơ. Liều dùng hàng ngày có thể được tham khảo cho bệnh nhân trẻ tuổi, những người ít có tác dụng phụ và bệnh nhân bị đái tháo đường.

Với bất kỳ chế độ nào, liều hàng ngày có thể giảm 5 đến 10 mg mỗi tháng cho đến dưới 30 mg, sau đó chậm hơn (ví dụ, 5 mg mỗi tháng hoặc chậm hơn). (Ví dụ, với chế độ cách ngày, mức giảm dần từ 80 mg mỗi ngày sẽ bắt đầu bằng 80 mg xen kẽ với 60 mg, sau đó một tháng sau đến 80 mg xen kẽ với 40 mg, và cuối cùng là 80 mg xen kẽ với 0 mg). Có thể cần phải quay trở lại với liều cao hơn ít nhất 10 đến 20 mg nếu các triệu chứng tái phát trong quá trình giảm dần.

Nhiều bệnh nhân đáp ứng với glucocorticoids có thể giảm dần xuống khoảng 10 mg mỗi ngày (hoặc 20 mg cách ngày) một cách hiệu quả như một liều duy trì giúp họ giảm triệu chứng tối thiểu. Bệnh nhân trẻ, đặc biệt, dung nạp tốt các liều như vậy với một vài tác dụng phụ của thuốc này. Để tránh tái phát, bệnh nhân có thể cần phải duy trì liều duy trì này trong nhiều năm, nếu không phải là vô thời hạn. Tỷ lệ tái phát không được xác định rõ

Pulsed IV methylprednisolone

Một số đã sử dụng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (2 g trong 12 giờ) để điều trị MG, sau đó là uống 30 mg prednisone, và NC loạt ca bệnh cho thấy có tác dụng nhanh hơn và ít xảy ra xấu hơn thoáng qua so với chỉ dùng thuốc uống prednisone. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát cho thấy có sự cải thiện rõ rệt ở bệnh nhân mắc MG chỉ sau Pulsed IV methylprednisolone so với bệnh nhân được điều trị bằng giả dược và thời gian cải thiện trung bình là tám tuần

Cai máy thở (Weaning off ventilator)

Nguyên tắc cai máy phải giống như đối với dân số nói chung. Tuy nhiên, cần đặc biệt chú ý đến việc đo các chỉ số về sức cơ hô hấp và bài tiết (respiratory muscle strength and secretion clearance). Chỉ nên bắt đầu sau khi bệnh nhân điều trị thay huyết tương hoặc IVIG và bệnh nhân cho thấy bằng chứng cải thiện cơ hô hấp, với VC > 15 đến 20 mL / kg và MIP âm tính hơn -25 đến -30 cmH2O (ví dụ: -30 đến – 60 cmH2O).

Ho đầy đủ và ít bài tiết. Theo dõi chặt chẽ việc rút ống sau thất bại sớm bằng đo VC và MIP để phát hiện những người có thể cần đặt lại. Mở khí quản

Biến chứng

Pneumonia, bronchitis, urinary tract infection, Colitis gây bởi Clostridium difficile, bacteremia và sepsis. BN có cơn nhược cơ gia tăng nguy cơ biến chứng mạch máu bao gồm: deep vein thrombosis, heart failure, acute myocardial infarction, cardiac arrhythmias, và cardiac arrest. Nhiều trường hợp đã được báo cáo stress- induced cardiomyopathy (Takotsubo cardiomyopathy) kết hợp với myasthenic crisis.

Kết luận

PLEX và IVIg điều trị chính MG crisis

Đe dọa cơn nhập viện theo dõi sát hô hấp và chức năng hành tủy

PLEX và IVIg dùng cho bn de dọa và biểu hiện cơn nhược cơ và BN rối loạn chức năng đáng kể hô hấp và hành tủy

Corticosteroide hay tác nhân ức chế miễn dịch khác thường khởi đầu cùng thời gian để đạt được duy trì đáp ứng lâm sàng

Do có thể gây nhược cơ xấu hơn thoáng qua, thích hợp chờ đợi vài ngày sau PLEX hay IVIg trước khi khởi đầu corticosteroids

Phụ lục hướng dẫn điều trị MG

Thay huyết tương

Thay huyết tương (Plasmapheresis) trực tiếp loại bỏ các kháng thể của thụ thể acetylcholine (AChR) khỏi tuần hoàn. Sự cải thiện lâm sàng liên quan với việc giảm nồng độ kháng thể. Tác dụng có lợi về mặt lâm sàng của thay huyết tương thường thấy trong vòng vài ngày, nhưng lợi ích thường kéo dài từ ba đến sáu tuần. Ngoài ra, mức kháng thể AChR phục hồi trong vòng vài tuần nếu không sử dụng liệu pháp miễn dịch đồng thời (ví dụ: glucocorticoid).

Quá trình điều trị: Một đợt điều trị điển hình bao gồm năm lần trao đổi (3 đến 5 L huyết tương mỗi lần) trong 7 đến 14 ngày. Chất lỏng thay thế là albumin khi được sử dụng trong điều trị MG. Mặc dù được thực hiện hàng ngày trong một số trường hợp, trao đổi được thực hiện cách ngày có lẽ hiệu quả hơn trong việc giảm mức kháng thể do thời gian cần thiết để globulin miễn dịch ngoại mạch tái cân bằng lại sau mỗi lần trao đổi huyết tương.

Các biến chứng: ngoài các biến chứng khi đặt catheter, thay huyết tương có thể gây ra các tác dụng phụ khác bao gồm chảy máu, hạ huyết áp, loạn nhịp tim, chuột rút cơ và phản ứng độc với citrate được sử dụng trong thay huyết tương. Bất chấp những lo ngại này, plasmapheresis có thể được sử dụng an toàn cho bệnh nhân MG.

IVIG

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) là globulin miễn dịch tổng hợp từ hàng nghìn người hiến tặng. Cơ chế hoạt động của IVIG trong MG là không chắc chắn. Giống như thay huyết tương, tác dụng của IVIG thường thấy trong vòng chưa đầy một tuần và lợi ích có thể kéo dài từ ba đến sáu tuần. IVIG được sử dụng trong cùng một bối cảnh với phương pháp thay huyết tương để nhanh chóng đảo ngược đợt cấp của bệnh nhược cơ. IVIG là một giải pháp thay thế cho điều trị bằng thay huyết tương hoặc nhiều thuốc ức chế miễn dịch ở một số bệnh nhân mắc bệnh MG kháng trị, như một phương pháp điều trị trước phẫu thuật trước khi cắt tuyến giáp, hoặc như một “cầu nối” với các liệu pháp miễn dịch có tác dụng chậm hơn