Ca lâm sàng bệnh lý hốc mắt

Bệnh án

Họ tên: ĐOÀN VĂN Đ, nam, 43 tuổi, dân tộc Kinh Thuận tay phải. Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: Đắc Lắc Nhập viện: 10h 07/11/2013 Lý do vào viện : Sưng đau hốc mắt (T)

Bệnh nhân khai bệnh: Khoảng một năm nay bị sụp mi (T), sụp mi không thay đổi trong ngày, kèm nhìn đôi, sưng đau hốc mắt (T) âm ỉ liên tục, không đỏ mắt. BN khám BS mắt với chẩn đoán và điều trị không rõ (?) có giảm nhưng tái đi tái lại nhiều lần

Cách nhập viện 3 tuần, BN sụp mi, nhìn đôi, sưng đau hốc mắt (T), nhập viện khoa Nội thần kinh BVCR với chẩn đoán Viêm xoang hang (T), điều trị Medisolon 16mg 3v. Xuất viện về nhà nhưng các triệu chứng trên không cải thiện. Cách nhập viện 2 ngày, BN sưng đau nhiều hốc mắt (T), ù tai (T) nhập viện

Tiền sử bản thân, gia đình bình thường

Thăm khám: M: 84 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, nhiệt độ : 37độ C , NT: 20l/p. Mắt (T) sưng nhẹ, đau, không âm thổi. Bệnh nhân tỉnh, hợp tác, chức năng thần kinh cao cấp bình thường. Thị lực, thị trường 2 bên bình thường

Các dây sọ: Dây III, IV, VI:

Mắt (T): Không sụp mi. Đồng tử 4mm, tròn PXAS trực tiếp (-), đồng cảm (-). Giới hạn vận nhãn toàn bộ.

Mắt (P): Không sụp mi Đồng tử 2,5mm, tròn. PXAS: trực tiếp (+), đồng cảm (+). Vận nhãn các hướng bình thường.

Dây V: Giảm cảm giác sờ, đau thuộc vùng chi phối dây V1, V2 bên trái

Các dây TK sọ khác: bình thường. Vận động, cảm giác, các chức năng TK khác bình thường

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 43 tuổi, nhập viện vì sưng đau hốc mắt (T) Bệnh 1 năm, tái phát nhiều lần. Liệt các dây sọ (T): III, IV, VI, giảm cảm giác nông thuộc vùng chi phối V1, V2

Chẩn đoán lâm sàng

1. Hội chứng: Liệt dây sọ (III, IV, VI, giảm cảm giác nông thuộc vùng chi phối V1, V2 bên trái)

2. Vị trí: Xoang hang (T), khe hốc mắt trên (T)

3. Nguyên nhân: phân biệt (1) U, (2) Viêm nhiễm, (3) Huyết khối.

Kết quả CLS: Công thức máu: RBC: 4,14 T/L – HGB: 135 g/L – Hct: 40,3% – WBC: 10,7 G/L – N: 69% – L: 19,1% – PLT :184 G/ , VS 1h: 10 mm 2h: 20 mm CRP: 3,2 mg/L Procalcitonin*: 0,09 ng/ml (*marker chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng nhiễm khuẩn huyết)

CEA: 6,14 ng/ml, AFP: 5,22 ng/ml, PSA: 1,09 ng/ml , Cyfra 21,1: 1,62 ng/ml, CA19.9:

Kết quả dịch não tuỷ: trong, Tế bào 3/mm3, hầu hết là tế bào thoái hoá, Hồng cầu: không thấy, Protein: 67,8 mg/dl , Cl: 124 mmol/l , PCR lao: (-) , Soi tìm nấm (-)

MRI xoang hang

22/10 (lần nhập viện trước): Ổ tổn thương vùng xoang hang (T) lan vào khe ổ mắt trên và hốc mắt phía dưới (T) nghĩ viêm – 19/11: t/d u thành sau mũi hầu (T), xâm lấn xoang hang (T), đỉnh ổ mắt (T) (?)

Nội soi vòm: – Vòm (P): thông thoáng – Vòm (T): u vòm hố Rosenmuller phía trên – Mũi (P): khe giữa thông thoáng – Mũi (T): khe giữa thông thoáng, mủ vàng đục, đặc chảy xuống

Chẩn đoán xác định: U thành sau mũi hầu (T) xâm lấn xoang hang (T), khe hốc mắt trên (T)

Bệnh nhân được điều trị triệu chứng, Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng

Tiếp cận bệnh nhân bệnh lý hốc mắt

Giải phẫu học hốc mắt

Hốc mắt là một hốc xương hình tháp, đỉnh hướng về phía sau, đáy mở rộng ra phía trước do xương sọ và các xương mặt cấu tạo nên. Các tổ chức mềm của hốc mắt không áp trực tiếp vào màng xương mà được bọc bởi cân. Như vậy các quá trình bệnh lý có thể tiến triển hoặc ở trong hoặc ở ngoài cân.

Cấu tạo hốc mắt

Hốc mắt chứa nhãn cầu và các cấu trúc liên quan

• Cơ ngoài nhãn cầu ( Extra-ocular muscles) – Các cơ này tách biệt với mắt. Chịu trách nhiệm cho sự chuyển động của nhãn cầu và mí mắt trên.

• Mí mắt – Chúng bao phủ hốc mắt phía trước.

• Dây thần kinh: Một số dây thần kinh sọ cung cấp cho mắt và các cấu trúc của nó; thị giác, vận nhãn chung (oculomotor), ròng rọc (trochlear), sinh ba (trigeminal) và giang ngoài (abducens).

• Mạch máu: Mắt nhận máu chủ yếu từ động mạch mắt. Dẫn lưu tĩnh mạch qua tĩnh mạch mắt trên và dưới.

Lâm sàng tổn thương hốc mắt

6 P :

1. Pain (đau), 2. Proptosis (lồi mắt) 3. Progression (tiến triển), 4. Palpation (sờ) 5. Pulsation (đập) 6. Periorbital changes (biến đổi quanh hốc mắt)

S (Subjective)Triệu chứng cơ năng

ĐAU: Viêm nhiễm, nhiễm trùng, xuất huyết hốc mắt, bệnh lý ác tính (inflammatory, infection, oribital hemorrhage, malignant)

TIẾN TRIỂN:

Tiến triển vài ngày đến vài tuần : idiopathic orbital inflammatory disease, cellulitis, hemorrhage, thrombophlebitis, thyroid, ophthalmopathy…..

Vài tháng đến nhiều năm: dermoids, benign mixed tumors, neurogenic tumors, cavernous hemangiomas, lymphoma, fibrous, histiocytoma, osteomas

O (objective) Triêu chứng thực thể

LỒI MẮT: Proptosis, Hertel exophthalmometer (được sử dụng cho các phép đo chính xác exophthalmos), .

Proptosis: nhãn cầu lồi bất thường, có thể là một bên hoặc hai bên. Một bên – do viêm mô tế bào hốc mắt, bệnh viêm hốc mắt vô căn, huyết khối tĩnh mạch hốc mắt, phình động mạch-tĩnh mạch, khối u của cấu trúc hốc mắt, xuất huyết hốc mắt. Hai bên – exophthalmos do nội tiết , huyết khối xoang hang, khối u hốc mắt đối xứng – giảm thể tích hốc mắt.

Proptosis and Exophthalmos: Lồi bất thường của nhãn cầu được gọi proptosis or exophthalmos. Thuật ngữ exophthalmos được dùng để chỉ sự nổi bật của mắt thứ phát sau bệnh tuyến giáp

– Axial proptosis ( mắt đẩy trực tiếp về phía trước, sang thương ở vị trí dây thần kinh thị giác, không gian trung tâm)

– Eccentric proptosis (lệch tâm)

SỜ (ORBIT– Palpation)

Phần tư trên mũi: mucoceles, mucopyoceles,encephaloceles neurofibromas or lymphoma encephaloceles, neurofibromas or lymphoma.
Phần tư trên thái dương: dermoids, prolapsed lacrimal gland, lacrimal gland tumors, lymphoma, or idiopathic orbital inflammation disease

MẠCH ĐẬP (ORBIT—Pulsation)

Không âm thổi: neurofibromatosis, meningoencephaloceles, or removal of the orbital roof.

Có hay không có âm thổi: carotid cavernous fistulas, dural arteriovenous fistulas, and orbital arteriovenous fistulas

A (Assessment) Đánh giá hay chẩn đoán:

Bệnh lý hốc mắt (orbital disease)

Bệnh sử: (a) đau, (b) kiểu khởi phát proptosis

Loại trừ pseudoproptosis: (a) large ipsilateral globe, (b) facial asymmetry , (c) contralateral enophthalmos (blow-out fracture)

Các triệu chứng thường gặp của bệnh ở hốc mắt: Sưng phù mi mắt, mắt lồi và nhìn (song thị). Đôi khi có kèm theo cả đau nhức và giảm thị lực. (Trong đó, lồi mắt và hạn chế vận nhãn là dấu hiệu chính)

Chẩn đoán: ghi chép bệnh sử cẩn thận, thăn khám toàn thân, khám tai mũi họng. Xét nghiệm sinh hóa và huyết học, chụp X quang hình ảnh cấu trúc xương , hình ảnh các mô mềm, chụp tĩnh mạch hốc mắt, chụp động mạch cảnh, CT, MRI, MRA, DSA…

P (Planning) Kế hoạch hay điều trị

Hốc mắt là khoang xương chứa nhãn cầu cùng với các cơ, mạch máu và dây thần kinh liên quan . Nó có chức năng bảo vệ nhãn cầu và các cấu trúc liên quan của nó nhưng nó dễ bị nhiễm trùng và tổn thương. Các bệnh lý về hốc mắt thường gặp cho cả người lớn và trẻ em:

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng hốc mắt, còn được gọi là viêm mô tế bào hốc mắt(orbital cellulitis), có thể tấn công mạnh đe dọa thị lực. Trong một số trường hợp hiếm hoi, nhiễm trùng có thể đe dọa tính mạng. Thông thường nhất, nhiễm trùng hốc mắt xảy ra khi các xoang lân cận bị nhiễm trùng, nhưng cũng có thể xảy ra do những vết rách nhỏ trên da hoặc sau chấn thương. Điều quan trọng là phải được điều trị nhanh chóng và tích cực bằng thuốc kháng sinh. Đôi khi cần phải can thiệp bằng phẫu thuật.

Khối u

Một loạt các khối u có thể xảy ra trong hốc mắt ở cả người lớn và trẻ em. Các khối u có thể phát sinh trong tuyến lệ (tuyến nước mắt), các cơ vận động mắt, cũng như trong phía sau mắt. Các khối u cũng có thể ăn mòn hốc mắt từ các xoang lân cận. Ung thư di căn cũng có thể ảnh hưởng đến hốc mắt. Thông thường, phẫu thuật được khuyến khích để sinh thiết hoặc cắt bỏ tổn thương lấy mô chẩn đoán và hướng dẫn điều trị.

Mucoceles là những khối nang ảnh hưởng chung đến các xoang. Nó xảy ra do sự tắc nghẽn của lỗ thông xoang và hậu quả là tích tụ chất nhầy. Hầu hết các xoang trán và xoang sàng (ethmoid) đều bị ảnh hưởng. Thông thường, các triệu chứng lâm sàng rất âm ỉ, thay đổi theo mức độ của vùng bị ảnh hưởng. Phương pháp điều trị là phẫu thuật và phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp.

Viêm nhiễm

Một loạt các tình trạng viêm nhiễm (ví dụ: bệnh Wegener, bệnh sarcoidosis, viêm hốc mắt vô căn (idiopathic orbital inflammation) v.v.) có thể gây ra trong hốc mắt. Cách hiệu quả nhất để phát hiện và xác định loại tổn thương hoặc khối u là thực hiện chụp CT hoặc MRI. Sinh thiết cũng có thể được yêu cầu để chẩn đoán.

Chấn thương hốc mắt

Chấn thương và tổn thương cũng có thể ảnh hưởng đến hốc mắt. Một số tổn thương phổ biến hơn bao gồm rách mí mắt, tổn thương ống dẫn nước mắt, chảy máu hoặc bầm tím trong hoặc xung quanh mắt và gãy xương hốc mắt. Tai nạn xe hơi, tổn thương thể thao và đánh nhau là những nguyên nhân phổ biến nhất.

7/2021

PGS.TS Cao Phi Phong

Đọc thêm

Hội chứng khe trên hốc mắt, hội chứng đỉnh hốc mắt