Ca lâm sàng bệnh lý não

BN nam, 21 tuổi, Địa chỉ: Đồng Tháp, Nghề nghiệp: nhân viên bán hàng ( Điện máy xanh). Nhập viện ngày : 03/12/2020, Lý do vào viện: Co giật

Bệnh 3 tháng, khởi đầu BN đau đầu khi đang đi làm, đau đầu, mức độ nhẹ – trung bình, âm ỉ cả ngày, đau nhiều 2 bên đầu, đáp ứng 1 phần với thuốc giảm đau, không tư thế tăng giảm đau, kèm sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), buồn nôn. Bệnh nhân vẫn sinh hoạt, làm việc bình thường, hai ngày tiếp theo : bệnh nhân đau đầu không giảm, kèm nôn ít, nôn ra thức ăn vừa ăn, sốt nhẹ. Sáng ngày thứ 3 sau khởi phát bệnh, cảm thấy khỏe hơn, không sốt, giảm đau đầu, giảm nôn, đến chiều cùng ngày, bệnh nhân tiếp xúc chậm, người nhà hỏi không trả lời nhập viện Bạc Liêu.

Ngày thứ tư sau khởi phát bệnh : Tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu, bệnh nhân xuất hiện cơn co giật đầu tiên : bệnh nhân quay đầu mắt sang T, co gồng 2 tay sau đó co giật cả người, trợn mắt, cơn kéo dài khoảng 1 phút, sau cơn bệnh nhân lơ mơ. Chẩn đoán và xử trí không rõ. Tối cùng ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm 2 cơn khác, đầu mắt xoay sang P. Sau cơn bn hôn mê chuyển viện Bệnh viện Nhiệt Đới (video cơn co giật)

Tại bệnh viện Nhiệt Đới : bệnh nhân được đặt NKQ, thở máy. Sau 2 tuần bệnh nhân được khai khí đạo. Chẩn đoán và điều trị không rõ. Sau 1 tháng, bệnh nhân được đóng chỗ khai khí đạo, bệnh nhân không tiếp xúc, trả lời được ú ớ, đáp ứng chính xác với kích thích đau.

Người nhà ghi nhận có 1 khoảng thời gian ngắn ( < 1 tuần), ý thức của bn có cải thiện, tiếp xúc tốt hơn, nhưng sau đó lại như cũ

Trong thời gian tại bệnh viện Nhiệt đới, bệnh nhân có 5-6 cơn co cứng co giật với tính chất tương tự/ ngày, điều trị : Keppra 500mg 1v x 2 uống, Depakin 400mg 1v x 2. Tình trạng co giật của bệnh nhân không giảm, chuyển viện Nguyễn Tri Phương

Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tình trạng ý thức của bệnh nhân có cải thiện, trả lời được họ tên, không định hướng được không gian và thời gian, thực hiện theo y lệnh chậm, còn 1-2 cơn co cứng co giật/ ngày

Tiền căn bản thân:

Bệnh nhân sanh thường, đủ tháng, con thứ 3 trong nhà, không ngạt khi sinh
Phát triển tâm vận bình thường, trình độ học vấn : tốt nghiệp Đại học.
Không ghi nhận tiền căn sốt cao co giật, tiền căn viêm màng não, nhiễm trùng hệ TKTW lúc nhỏ
Không ghi nhận tiền căn co giật trước đây
Không chích ngừa, hay sử dụng thuốc trước khởi bệnh.
Không có tiền căn sử dụng chất gây nghiện và độc chất.
Không có tiền căn phẫu thuật và chấn thương

Tiền căn gia đình:

Không ghi nhận tiền căn gia đình có trường hợp co giật tương tự

Tiền căn xã hội:

Bệnh nhân sinh hoạt giao tiếp hòa đồng cùng mọi người.

A. Khám tổng quát:

1.Tổng trạng:

Tổng trạng trung bình, Da niêm hồng nhạt, Không xuất huyết, không phù, Hạch ngoại biên không sờ chạm., Tĩnh mạch cổ không nổi

2. Vùng đầu mặt cổ:

Sẹo khai khí quản vùng cổ, Tuyết giáp không to., Mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi.

3. Vùng ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều, Phổi trong, âm phế bào êm dịu hai phế trường, Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2*3cm², T1, T2 nghe rõ, không âm bệnh lý.

4. Vùng bụng:

Bụng cân đối, không biến dạng, không u cục, di động đều theo nhịp thở., Gan lách không sờ chạm., Không nghe được âm thổi vùng động mạch chủ bụng và động mạch thận, Bệnh nhân tiểu thường, không có cầu bàng quang.

5. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

B. Khám thần kinh:

1. Chức năng thần kinh cao cấp:

Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, trả lời được tên họ, không trả lời được tuổi, ngày tháng,.. Thực hiện được y lệnh bắt chước (đưa tay, đưa chân )

2. Tư thế dáng bộ: bệnh nhân nằm trên giường, không đi lại được, tự cầm trái cây ăn được, 2 bàn tay 2 bàn chân co lại.

3. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I: không khám được

Dây II: không khám được

Dây III, IV, VI: Đồng tử đều 2 bên # 2mm, phản xạ ánh sáng dương tính và đồng cảm, không sụp mi, không lồi mắt, không giới hạn vận nhãn, không rung giật nhãn cầu

Dây V: phản xạ cằm (-)

Dây VII: Bệnh nhân nhắm mắt kín, Nếp nhăn trán còn, đều hai bên, Nếp mũi má đều 2 bên

Dây VIII: không khám được

Dây IX và X: Bệnh nhân ăn uống được, không sặc

Dây XI: cơ ức đòn chũm đều 2 bên, không teo cơ

Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi

4. Khám hệ vận động:

Yếu tứ chi, sức cơ 2 tay 4/5, sức cơ 2 chân : 3/5

Co cứng cơ tứ chi

Teo cơ tứ chi

Không rung giật bó cơ

5. Khám hệ cảm giác:

Không khám được

6. Khám phản xạ:

Phản xạ gân cơ tứ chi : 2 tay +++, 2 chân +++

Phản xạ da lòng bàn chân : không đáp ứng 2 bên

Phản xạ da bụng, da bìu : còn 2 bên

Phản xạ nguyên phát: không có

7. Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-)

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 25 tuổi, nhập viện vì co giật:

TCCN :

+ khởi phát cấp tính với đau đầu + sốt + nôn

+ có những cơn co cứng co giật kéo dài ( 3 tháng)

+ tình trạng ý thức dao động ( lơ mơ => mê =>không tiếp xúc => tỉnh táo hơn =>không tiếp xúc)

TCTT :

+ rối loạn nhận thức

+ yếu tứ chi

+ co cứng tứ chi

+ teo cơ tứ chi

+ cơn co cứng co giật : đầu mắt lúc xoay P/ T, co gồng 2 tay, sau đó co giật cả người, trợn mắt, kéo dài khoảng 1 phút, sau cơn bệnh nhân không tiếp xúc

1. Chẩn đoán hội chứng :

Cơn động kinh khởi phát cục bộ vận động toàn thể hóa

Hội chứng nhiễm trùng

Yếu tứ chi kiểu trung ương

2. Chẩn đoán vị trí: bán cầu đại não 2 bên

3. Chẩn đoán nguyên nhân: Bệnh lý não

+ Nhiễm trùng và cận nhiễm

+ Viêm não tự miễn

+ Liên hệ cơn co giật kiểu động kinh (trạng thái không co giật, sau cơn, bệnh lý não động kinh)

+ Chuyển hóa

+ Nhiễm độc (thuốc)

+ U ( nguyên phát và di căn) ……