Ca lâm sàng bệnh lý tủy sống

Bệnh nhân Nữ , 64t, Địa chỉ: Gia Lai, vào viện: ngày 20/12/2020, Lý do vào viện: liệt 2 chi dưới

Bệnh sử

Bệnh nhân khai cách nhập viện 3 ngày vào buổi tối bệnh nhân đi lại cảm thấy hơi loạng choạng về bên (P) tuy nhiên bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường tới chiều hôm sau bệnh nhân cảm nhận rõ rệt hơn tình trạng tê đồng đều cả chân (P). Đến sáng hôm cách nhập viện 1 ngày chân (P) vẫn tê đồng thời xuất hiện tình trạng tê chân (T) tương tự, lúc này bệnh nhân đi lại khó khăn cần người hỗ trợ, Nhập viện BV ĐHYD HAGL. Trong thời gian này tình trạng tê lan dần lên ngang ngực, đồng thời hai chân yếu nhiều hơn đến liệt hoàn toàn, bí tiểu kèm theo, chuyển BV ĐHYD TPHCM.

Bản thân: Viêm gan siêu vi B

Gia đình: Không ghi nhận ai bị tình trạng tương tự, bệnh lý mạn tính, ác tính

Dịch tễ: không ghi nhận bất thường.

Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu ổn, da niêm hồng, liệt hoàn toàn 2 chi dưới, bí tiểu đã đặt sonde tiểu, mất cảm giác từ 2 chân lan lên đến ngang vú. Diễn tiến: Tình trạng liệt 2 chi dưới không cải thiện, cảm giác nông sâu có cải thiện

Thăm khám

Khám tổng quát: Sinh hiệu: Mạch 90 lần/phút, Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 18 lần/phút. SpO2 96%. Thể trạng trung bình, CN 58kg, CC 153 cm, BMI 24.77, Da niêm hồng, không sang thương, Hạch ngoại biên không sờ chạm. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Khám thần kinh:

1. Chức năng thần kinh cao cấp: bình thường

2. Tư thế dáng bộ: Bệnh nhân nằm trên giường bệnh, cử động hai tay tự nhiên, hai chân không cử động được, không đi lại được, bàn chân 2 bên đổ ra ngoài khi nằm.

3. 12 đôi dây thần kinh sọ: bình thường

4. Khám hệ vận động:

Quan sát: tứ chi cân đối, không ghi nhân teo cơ, rung giật bó cơ, co thắt cơ tự phát. Trương lực cơ 2 tay đều hai bên, hai chân giảm. Sức cơ: hai tay 5/5, hai chân 0/5. Không thất điều chi, thân trục, tư thế

5. Hệ cảm giác: Giảm cảm giác nông, sâu, đau nhiệt 2 bên từ ngang mức T4 trở xuống, tăng cảm vùng trên T4.

6. Phản xạ: Phản xạ gân cơ: hai tay 2+ , 2 chân mất, Phản xạ tháp: Phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng 2 bên. Rối loạn cơ vòng: bí tiểu

7. Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính

8. Các thành phần khác: Hộp sọ, mạch máu, chưa phát hiện bất thường. Cột sống cổ không biến dạng, ấn không đau, dấu Lhermitte âm tính

Tóm Tắt Bệnh Án

Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì liệt 2 chi dưới ngày 2, Tiền căn: Viêm gan siêu vi B. Thăm khám hỏi bệnh ghi nhận:

Trương lực cơ 2 tay đều hai bên, hai chân giảm.

Sức cơ: hai tay 5/5, hai chân 0/5.

Giảm cảm giác nông, sâu, đau nhiệt 2 bên từ ngang mức T4 trở xuống, tăng cảm vùng trên T4

Phản xạ gân cơ: hai tay 2+ , 2 chân mất

Phản xạ tháp: Phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng 2 bên

Rối loạn cơ vòng: bí tiểu.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán hội chứng: (1) hội chứng dưới nơi tổn thương (liệt 2 chi dưới trung ương, rối loạn cơ vòng, giảm cảm giác nông sâu từ T4 xuống); (2) hội chứng tại nơi tổn thương (tăng cảm giác trên T4)
Chẩn đoán vị trí: (1) theo chiều dọc: đoạn tủy T2; (2) theo chiều ngang: cắt ngang tủy hoàn toàn
Chẩn đoán căn nguyên: bệnh lý tủy cắt ngang T2,3

Phân biệt: chèn ép hay không chèn ép (viêm nhiễm hay không viêm nhiễm)

Cận Lâm Sàng

– MRI:

Cột sống cổ + ngực: bất thường tín hiệu từ C7 –T3 theo chiều dọc, tổn thương cắt ngang tuỷ theo chiều ngang. Xẹp thân sống T12

Não: Các nốt nhỏ bất thường tín hiệu chất trắng dưới vỏ thuỳ trán, đính và trung tâm bán bầu dục 2 bên nghĩ nguyên nhân mạch máu nhỏ. Nốt xuất huyết nhỏ đồi thị (T)

– DNT:

BC:3; Lympho 100% ; Protein: 47.849 ; Glucose dịch/máu: 6.7/11.9, Lactat 3.537.

Nuôi cấy vi khuẩn, soi nấm, Gene Xpert MT, phân lập 7 virus gây VMN (HSV1, CMV, HHV6, HSV2, VZV, EBV, HHV7) realtime PCR âm tính

Olingo clonal band (-)

Anti NMO (-);

– Các xét nghiệm khác:

WBC: 8.32; Neu: 51.7%; Pro-calcitonin <0.02

HBsAg: 280.16 (+); Anti HCV (-)

TSH:0.2 ; HbA1c: 6.9

Cyra 21-1: 3.7; Vitamin B12: 227.6

Chẩn đoán xác định

Viêm tuỷ cắt ngang cấp vô căn (AITM) / ĐTĐ type 2, nhân giáp thuỳ, viêm gan siêu vi B