Ca lâm sàng

BN Nữ, 15 tuổi, đau đầu và cổ 2 tuần nay. Ba tuần trước đó BN có bị tai nan giao thông nhẹ, có uống thuốc giảm đau, thăm khám thần kinh bình thường và được nhập viện theo dõi. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng 14.300, chủ yếu bạch cầu trung tính và phản ứng protein C (CRP) > 320 mg / l (bt <10). X quang cột sống bình thường. BN khởi đầu điều trị ceftriaxone tĩnh mạch và uống metronidazole.

Diễn tiến, BN bị phù quanh hốc mắt phải và sợ ánh sáng. thị lực bình thường hai bên, phù nề nửa mặt bên phải, sụp mi phải và cử động mắt phải hạn chế. Áp lực nội nhãn bình thường và gai thị bình thường. Cả hai đồng tử đều phản ứng chậm chạp, không có RAPD (relative afferent pupillary defect)

CT tăng cường cản quang và MRI có gadolinium não cho thấy giãn rộng và thiếu hụt đổ đầy trong xoang hang và hố yên. Giãn rộng tĩnh mạch mắt trên bên phải với thiếu hụt đổ đầy, phù hợp với huyết khối xoang hang lan rộng vào tĩnh mạch mắt trên. Viêm xoang bướm cấp tính,  đây được coi là nguyên nhân gây ra huyết khối xoang hang. Cấy máu vi khuẩn Streptococcus intermedius. BN tiếp tục dùng kháng sinh và thêm heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da. BN bình phục hoàn toàn. Chụp MRI não lặp lại sau 10 tuần xoang hang bình thường

Hình 1. Coronal T1 MRI postgadolinium enhancement: cho thấy sự lan rộng và thiếu hụt đổ đầy trong cavernous sinus (mũi tên)

Hình 2: Axial T2 MR  cho thấy viêm (inflammation) 2 xoang bướm (sphenoid sinuses) (mũi tên)

Hình 3: Coronal CT reconstruction postcontrast cho thấy giãn tĩnh mạch mắt trên phải (superior ophthalmic vein) (mũi tên) chứa huyết khối. So sánh tĩnh mạch mắt trên trái (đầu mũi tên)

Hình 4: Coronal T1 postgadolinium MRI thực hiện 10 tuần sau  cho thấy hết huyết khối xoang hang và tăng cường bình thường

Tóm tắt

Huyết khối xoang hang gây tử vong lên đến 30%. Viêm xoang, đặc biệt liên quan đến xoang bướm và xoang sàng là phổ biến. Các vi trùng gây bệnh bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, vi trùng gram âm và kỵ khí

Các triệu chứng của huyết khối xoang hang bao gồm các dây thần kinh đi ngang qua các xoang (III, IV, V và VI), tắc nghẽn thứ phát hốc mắt do giảm dẫn lưu tĩnh mạch và đáp hệ thống với nhiễm trùng huyết.

Các triệu chứng thường gặp nhất là sốt, sụp mi (ptosis), lồi mắt (proptosis), phồng rộp kết mạc mắt (chemosis) và liệt dây thần kinh sọ. Ban đầu, mắt một bên bị ảnh hưởng, sau đó là mắt hai bên trong khoảng 48 giờ. Đau đầu 50–90% các trường hợp và thường là một bên, vùng trán thái dương hay hậu nhãn cầu. Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị và tĩnh mạch căng phồng. Cứng gáy, hơn một phần ba trường hợp có dấu màng não. Giảm thị lực và phù quanh hốc mắt 7–22% trường hợp. Cơn co giật kiểu động kinh, nhìn đôi và liệt nửa người ít gặp. Cuối cùng, bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, lú lẫn và hôn mê.

Một số rối loạn có thể giống huyết khối xoang hang trên lâm sàng, cần phân biệt: viêm mô tế bào (cellulitis) hốc mắt, áp xe trong hốc mắt, phình động mạch cảnh hoặc rò động mạch cảnh – xoang hang, u màng não và hội chứng Tolosa-Hunt.

MRI là hình ảnh được chọn lựa, đặc biệt đánh giá các mô mềm lân cận.

Tóm lại, viêm xoang bướm gây huyết khối xoang hang có khả năng gây tử vong, nhưng nếu được nhận biết sớm và điều trị thích hợp, kết quả có thể rất tốt. Một bệnh sử kỹ lưỡng và đánh giá lâm sàng là quan trọng không chỉ ở hiện tại mà còn khi tiến triển bênh.

Giới thiệu

Huyết khối xoang hang (CST) được Bright mô tả đầu tiên vào năm 1831 như một biến chứng của nhiễm trùng ngoài màng cứng và dưới màng cứng. Các xoang màng cứng: xoang dọc (sagittal), xoang bên (bao gồm xoang ngang (transverse), xoang sigmoid và xoang đá (petrosal) và xoang hang (cavernous sinuses). Do mối quan hệ giải phẫu thần kinh phức tạp của nó, huyết khối xoang hang là quan trọng nhất trong huyết khối nhiễm trùng nội sọ. Huyết khối xoang hang thường là biến chứng muộn của nhiễm trùng mặt trung tâm hoặc xoang cạnh mũi (paranasal sinuses). Các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm trùng huyết, chấn thương và nhiễm trùng tai hoặc răng hàm trên. Huyết khối xoang hang là một bệnh tối cấp, tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. May mắn thay, tỷ lệ huyết khối xoang hang đã giảm đi rất nhiều với sự ra đời của các thuốc kháng khuẩn thế hệ mới.

Giải phẫu

Các xoang hang nhận máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch mặt (thông qua các tĩnh mạch mắt trên và dưới) cũng như tĩnh mạch bướm và não giữa. Đi vào xoang đá dưới, sau đó đi vào các tĩnh mạch cảnh trong và qua xoang đá trên vào xoang sigmoid. Mạng lưới tĩnh mạch phức tạp này không có chứa van; máu có thể chảy theo bất kỳ hướng nào tùy thuộc vào độ dốc áp suất hiện hành. Vì các xoang hang nhận máu qua đường phân phối này, nên các bệnh nhiễm trùng ở mặt bao gồm mũi, amidan và hốc mắt có thể lây lan dễ dàng.

Hình 5: Giải phẫu mặt cắt của xoang hang cho thấy các dây thần kinh sọ và xoang bướm.

Hình 6: xoang hang và tĩnh mạch dẫn lưu

Động mạch cảnh trong với đám rối giao cảm xung quanh đi qua xoang hang. Các dây thần kinh sọ III, IV  gắn vào thành bên của xoang. Các nhánh mắt, và hàm trên của dây thần kinh sọ V được gắn vào thành. Dây thần kinh sọ VI đi gần với động mạch cảnh trong. Sự tiếp giáp mật thiết tĩnh mạch, động mạch, dây thần kinh, màng não và xoang cạnh mũi là hình ảnh đặc trưng.

Nguyên nhân

Huyết khối xoang hang thường do nhiễm vi khuẩn lây lan từ vùng khác của mặt hoặc hộp sọ gây ra, 70% trường hợp là nhiễm vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus), gây viêm xoang bướm, xoang sàng, xoang trán  hay nhọt đỏ, đau, phát triển tại vị trí nang lông bị nhiễm trùng (nặn mụn nhọt có thể làm tăng nguy cơ lây lan của nhiễm trùng).

Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn bao gồm cục máu đông có thể phát triển trong xoang hang do chấn thương đầu nặng, nhiễm trùng từ răng hoặc nướu (áp xe răng), nhiễm nấm là một mầm bệnh ít phổ biến bao gồm các loài Aspergillus và Rhizopus.

Tình trạng sức khỏe hoặc yếu tố tiềm ẩn gây rối loạn đông máu, phổ biến nhất là mang thai, bệnh lupus hoặc bệnh Behçet. Một số loại thuốc như thuốc tránh thai, mặc dù trường hợp này rất hiếm

Chẩn đoán huyết khối xoang hang

Bệnh nhân bị viêm xoang hoặc nhiễm trùng vùng giữa mặt (thường gặp nhất là mụn nhọt) trong 5-10 ngày. Trong khoảng 25% trường hợp mụn nhọt (ví dụ: nặn, rạch phẫu thuật).

Các triệu chứng ban đầu của huyết khối xoang hang (CST) có thể không rõ ràng. Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu và phát hiện bất kỳ  tổn thương dây thần kinh sọ não nào nên đánh giá khả năng CST. Các triệu chứng phổ biến liên quan đến cấu trúc giải phẫu bị ảnh hưởng trong xoang hang.

Đau đầu là triệu chứng thường xảy ra trước các cơn sốt, phù quanh hốc mắt và các dấu hiệu thần kinh sọ não. Đau đầu thường đau buốt, tăng dần và khu trú ở các vùng phân bố nhánh V1,V2 của dây V. Khi tình trạng nhiễm trùng diễn ra từ sau, bệnh nhân có cảm giác đau và đầy ở hốc mắt kèm theo phù quanh hốc mắt và rối loạn thị giác. Nếu không có điều trị kịp thời, các dấu hiệu sẽ xuất hiện ở mắt đối bên bằng cách lan truyền qua các tĩnh mạch thông với xoang hang bên. Sưng mắt bắt đầu lan sang mắt còn lại trong vòng 24-48 giờ, đặc trưng bệnh cho CST. Bệnh nhân nhanh chóng lú lẫn, ngủ gà và hôn mê do liên quan đến thần kinh trung ương và / hoặc nhiễm trùng huyết. Ngoài những triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng ban đầu, các dấu hiệu sau đây điển hình cho CST:

Phù quanh hốc mắt có thể là phát hiện sớm nhất.

– Chemosis (phồng rộp kết mạc) do tắc các tĩnh mạch mắt.

– Liệt nhìn bên (dây VI đơn thuần) thường thấy đầu tiên vì dây VI nằm tự do trong xoang trái ngược với dây III và IV, nằm trong thành bên của xoang.

– Sụp mi, giãn đồng tử ( Ptosis, mydriasis) và liệt vận nhãn do rối loạn chức năng dây III

Các biểu hiện của tăng áp lực hậu nhãn cầu.

– Lồi mắt (proptosis)

– Liệt vận nhãn

Các dấu hiệu tăng áp lực nội  nhãn (IOP) được quan sát.

– Phản xạ đồng tử chậm chạp.

– Giảm thị lực do tăng IOP và lực kéo lên dây thần kinh thị giác và động mạch võng mạc trung tâm.

– Giảm cảm giác hay tăng cảm ở da  theo  nhánh V1 và V2 của dây thần kinh V cung cấp.

Sự xuất hiện các triệu chứng ở mắt đối bên giúp chẩn đoán CST, mặc dù quá trình này có thể chỉ giới hạn ở một bên mắt.

Có thể ghi nhận các dấu hiệu màng não, bao gồm dấu cứng gáy và dấu hiệu Kernig, Brudzinski.

Các dấu hiệu toàn thân biểu hiện nhiễm trùng huyết muộn bao gồm ớn lạnh, sốt, sốc nhiễm trùng, mê sảng và hôn mê.

Cận lâm sàng

Huyết khối xoang hang (CST) là một chẩn đoán lâm sàng và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hiếm khi đặc hiệu. Hầu hết các bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, dịch não tủy phù hợp với viêm màng não mủ. D-dimer có thể hữu ích ở những bệnh nhân nghi ngờ huyết khối xoang tĩnh mạch vỏ (cortical sinus venous thrombosis)

Chẩn đoán hình ảnh

Trong thực tế hiện nay, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) với chất cản quang được lựa chọn để xác định chẩn đoán CST và phân biệt nó với viêm mô tế bào hốc mắt có biểu hiện lâm sàng tương tự.

Các tài liệu đề nghị sử dụng cả CT và MRI. CT đầu tiên (vì nó thường nhanh hơn và sẵn có hơn) và sau đó là MRI, đặc biệt nếu CT không xác định.

Trên CT không cản quang, huyết khối của xoang hang có thể được đánh giá mật độ tăng lên. Việc đưa thuốc cản quang vào tĩnh mạch có thể cho thấy những khiếm khuyết lấp đầy trong xoang hang cũng như sự dày lên của tĩnh mạch mắt trên. Tuy nhiên, các phát hiện có thể không rõ ràng, và chụp CT âm tính không thể loại trừ CST khi lâm sàng nghi ngờ.

– CT không cản quang: huyết khối có mật độ cao trong xoang hang (chỉ gặp ở 25%) (CT non-contrast: high-density thrombus in affected cavernous sinus (seen in only 25%)

–  CT tăng cường cản quang: xoang hang mở rộng với  không lấp đầy (CT contrast-enhanced: distended cavernous sinus with a non-fat density filling defect)

MRI trên T1 VÀ T2

– Vắng mặt dòng chảy trống (absent flow void)-

 – Tín hiệu thay đổi tùy thuộc tuổi huyết khối (bất thường) 

– Tăng cường hoặc không với tương phản không phải là một chỉ số đáng tin cậy vì tổ chức huyết khối có thể tăng cường

Chẩn đoán dựa trên  MR venography

Chụp tĩnh mạch (MRV) là lựa chọn ưu tiên vì MRV sẽ cho thấy sự vắng mặt của dòng chảy tĩnh mạch trong xoang hang bị ảnh hưởng. Chụp động mạch cảnh cho thấy hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch cảnh.đoạn trong xoang hang.

Ca lâm sàng

Ca 1: BN nam bị bệnh đái tháo đường, đột ngột sưng mặt bên phải, phù nề và liệt vận nhãn hoàn toàn. BN có nhổ răng hàm trên cùng bên bốn ngày trước đó. MRI có tăng cường tương phản cho thấy những thay đổi sau đây ở phía bên phải (hình 8).

• viêm xoang sàng (Ethmoiditis).
• viêm quanh hốc mắt (phù nề da và các mô dưới da) (edematous enhanced skin and subcutaneous tissues).
• lồi mắt (Proptosis)
• tăng quang màng não phù hợp với viêm màng não (Meningeal enhancement consistent with meningitis).
• tăng quang cơ cánh (pterygoid) phù hợp với nhiễm trùng khoang hàm nhai (mũi tên cong).
• sưng phù không tăng quang xoang hang (Swollen non-enhancing cavernous sinus ) = huyết khối xoang hang (các mũi tên mở).
• động mạch cảnh trong bị hẹp (các mũi tên xanh).

Hình 7: 1: Oculomotor nerve (III); 2: Trochlear nerve (IV); 3: Maxillary nerve (V2); 4: Ophthalmic (V1); 5: Abducens nerve (VI); 6: Sphenoid sinus; 7: Nasopharynx; 8: Posterior Communicating artery; 9: Internal carotid artery; 10: Optic chiasm; 11: Hypophysis (Pitutary gland) and 12: Cavernous sinus

Hình 8: huyết khối xoang hang phải

Ca 2: T1-weighted fat saturated postcontrast images, BN chẩn đoán huyết khối xoang hang trái

Hình 9: sự tăng cường tương phản kém trong tĩnh mạch mắt trên bên trái bị giãn (mũi tên) và b tăng cường không đồng nhất trong xoang hang (đầu mũi tên)

Ca 3: CT huyết khối xoang hang

Hình 10: A) Hình ảnh ceCT axial cho thấy sự tăng cường bình thường của xoang hang (các mũi tên).

B) ceCT ở một bệnh nhân khác cho thấy các thiếu hụt lấp đầy trong xoang hang với hơi to ở bên trái (mũi tên), dấu hiệu của huyết khối.

Hình ảnh axial ở các mức độ khác nhau trên cùng một bệnh nhân cho thấy C) sự mờ đi của xoang bướm (mũi tên) và xoang sàng, D) tụ dịch ngoài màng cứng với tăng cường màng não nghi ngờ tình trạng mưng mủ (empyema).

Ca 4: Viêm xoang bướm do Mucormysosis xâm lấn tối cấp biến chứng huyết khối xoang hang

Hình 11: huyết khối xoang hang phải,viêm xoang bướm

Điều trị CST

Chiến lược điều trị huyết khối xoang hang là dùng kháng sinh sớm và tích cực. Mặc dù S. aureus là nguyên nhân thường gặp, cần xác định các loại vi trùng gram dương, gram âm và kỵ khí khác. Trong khi chờ kết quả nuôi cấy, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm penicillin kháng penicillinase cộng với cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng răng miệng hoặc nhiễm trùng kỵ khí khác, nên thêm chống kỵ khí. Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo tối thiểu 3-4 tuần.

Sử dụng kháng đông cho huyết khối xoang hang còn tranh cải. Một số nghiên cứu hồi cứu đã cho thấy giảm tỷ lệ tử vong và sự lan truyền cục máu đông do kháng đông. Do đó, việc chống đông máu bằng heparin nên được cân nhắc vì mục tiêu là ngăn ngừa huyết khối thêm và giảm tỷ lệ thuyên tắc nhiễm trùng (septic emboli). Một đánh giá cho thấy rằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tốt hơn heparin không phân đoạn (UFH).  Heparin chống chỉ định khi có xuất huyết trong não hoặc chảy máu khác phần lớn do giảm đông máu (hypocoagulability).

Thuốc tiêu huyết khối tại chỗ cũng đã được sử dụng trong điều trị CST. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối được coi là nghiên cứu và dành cho những trường hợp khó chữa nặng.

Corticosteroid giảm viêm và phù nề, điều trị hổ trợ sau dùng kháng sinh. Tuy nhiên, CST có thể dẫn đến suy tuyến yên, corticosteroid được chỉ định để ngăn ngừa cơn thương thận (adrenal crisis). Dexamethasone hoặc hydrocortisone được xem xét.

Phẫu thuật xoang hang về mặt kỹ thuật rất khó và chưa bao giờ được chứng minh là hữu ích. Nguồn nhiễm trùng chính nên được dẫn lưu, nếu có thể (ví dụ, viêm xoang bướm, áp xe mặt). Điều quan trọng là phải nhận biết sớm xoang bướm bị nhiễm trùng và ngăn ngừa sự lây lan nhiễm trùng sang xoang hang.

Điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh phổ rông theo kinh nghiệm đối với các vi trùng  gram dương, gram âm và kỵ khí là cần thiết. Điều trị phải toàn diện bao gồm tất cả các mầm bệnh có thể xảy ra trong bối cảnh lâm sàng. Trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng MRSA, nên bổ sung thêm vancomycin.

Oxacillin (Bactocill)

Một loại kháng sinh diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào. Được sử dụng trong điều trị nhiễm trùng do tụ cầu sinh – penicilinase. Có thể bắt đầu điều trị khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu.

Nhiễm trùng do tụ cầu nhẹ đến trung bình: 250-500 mg IV / IM mỗi 4-6 giờ

Nhiễm trùng nặng: 1 g IV / IM trong 4 đến 6 giờ

Viêm tủy xương cấp tính / mãn tính / nhiễm trùng tụ cầu: 1,5-2 g IV mỗi 4-6 giờ

Nhiễm trùng thận

CrCl <10 mL / phút: Có thể xem xét điều chỉnh thấp hơn của liều thường được khuyến cáo tùy thuộc vào độ nặng của nhiễm trùng

Ceftriaxone (Rocephin)

Kháng sinh lựa chọn thay thế. Cephalosporin thế hệ thứ ba có phổ gram âm rộng, hiệu quả chống lại vi trùng gram dương thấp hơn và hiệu quả chống lại vi trùng kháng thuốc cao hơn so với cephalosporin thế hệ trước. Bằng cách liên kết với 1 hoặc nhiều protein kết nối penicilin, ngăn chặn sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn và ức chế sự phát triển của vi khuẩn

Dạng bào chế

• 1g/50mL
• 2g/50mL

Nhiễm trùng trong ổ bụng

Có biến chứng, mức độ nhẹ đến trung bình, mắc phải trong cộng đồng: 1-2 g / ngày tiêm tĩnh mạch liều duy nhất hàng ngày hoặc chia nhỏ q12 giờ trong 4-7 ngày, kết hợp với metronidazole

Viêm tai giữa do vi khuẩn cấp tính

50 mg / kg IM một lần

Điều trị kéo dài hoặc thất bại: 50 mg / kg IV / IM trong 3 ngày

Bệnh viêm vùng chậu

250 mg IM dưới dạng liều duy nhất với doxycycline, có hoặc không có metonidazole trong 14 ngày

Nhiễm trùng khớp nhân tạo (Prosthetic Joint)

2 g IV q24hr trong 2-6 tuần; tiếp tục điều trị cho đến khi quan sát thấy sự cải thiện về mặt lâm sàng và bệnh nhân hết sốt trong 48-72 giờ

Viêm màng não

2 g IV q12 giờ trong 7-14 ngày

Viêm bể thận (Pyelonephritis) cấp không biến chứng

1-2 g IV mỗi ngày

Dự phòng phẫu thuật

Dự phòng nhiễm trùng vết mổ

1 g IV 0,5-2 giờ trước khi làm thủ thuật

Nhiễm lậu cầu (Gonococcal) không biến chứng

Nhiễm lậu cầu không biến chứng ở hầu, cổ tử cung, niệu đạo hoặc trực tràng: ceftriaxone 250 mg IM một lần cộng với azithromycin 1 g PO một lần (ưu tiên) hoặc cách khác, doxycycline 100 mg PO q12 giờ trong 7 ngày

Hướng dẫn của CDC STD: MMWR Recomm Rep. Ngày 5 tháng 6 năm 2015: 64 (RR3); 1-137

Quan hệ tình dục

• Dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) như bệnh lậu sau khi quan hệ tình dục theo hướng dẫn của CDC bao gồm phác đồ 3 loại thuốc sau:

• Ceftriaxone 250 mg IM một lần, CỘNG

• Azithromycin 1 g PO một lần, CỘNG

• Metronidazole hoặc tinidazole 2 g PO một lần

Sốc nhiễm trùng / nhiễm độc (Off-label)

2 g IV một lần mỗi ngày; với clindamycin trong sốc nhiễm  độc

Viêm mào tinh hoàn (Acute Epididymitis) (Off-label)

Chlamydia và bệnh lậu (chlamydia and gonorrhea ) lây truyền qua đường tình dục

• Ceftriaxone 250 mg IM X 1 liều PLUS

• Doxycycline 100 mg PO BID trong 10 ngày

Chlamydia lây truyền qua đường tình dục, bệnh lậu và các sinh vật đường ruột

Những người đàn ông quan hệ tình dục qua đường hậu môn

• Ceftriaxone 250 mg IM X 1 liều PLUS

• Levofloxacin 500 mg uống mỗi ngày trong 10 ngày HOẶC

• Ofloxacin 300 mg PO BID trong 10 ngày

Enteric organisms

• Levofloxacin 500 mg PO qDay for 10 days OR
• Ofloxacin 300 mg PO BID for 10 days

Nhiễm trùng da và hoại tử mô mềm (Skin and Soft Necrotizing ) (Off-label)

Do Aeromonas hydrophilia: 1-2 g IV mỗi ngày kết hợp với doxycycline

Do vi khuẩn Vibrio vulnificus; 1 g IV mỗi ngày kết hợp với doxycycline

Tiếp tục điều trị cho đến khi không cần khử trùng thêm, quan sát thấy cải thiện lâm sàng và bệnh nhân không sốt trong 48-72 giờ

Viêm xoang mũi do vi khuẩn (Bacterial Rhinosinusitis ) cấp tính nghiêm trọng (Off-label)

Nhiễm trùng cần nhập viện: 1-2 g IV mỗi lần 12-24 giờ trong 5-7 ngày

Nhiễm trùng lậu cầu khác (Off-label)

Viêm kết mạc do lậu cầu (Gonococcal conjunctivitis): 1 g IM một lần

Nhiễm lậu cầu lan tỏa: 1 g / ngày IV / IM; tiếp tục trong ít nhất 24-48 giờ sau khi quan sát thấy sự cải thiện, sau đó tiếp tục với cefixime 400 mg PO q12 giờ để hoàn thành ít nhất 1 tuần điều trị

Viêm nội tâm mạc do lậu cầu (Gonococcal endocarditis): 1-2 g IV mỗi ngày trong 4 tuần

Viêm màng não do lậu cầu (Gonococcal meningitis) : 1-2 g IV mỗi lần trong vòng 10-14 ngày

Viêm mào tinh hoàn cấp tính (epididymitis): 250 mg I M một lần với doxycycline

Metronidazole (Flagyl)

Liên kết với các tiểu đơn vị 50S của ribosom- vi khuẩn và ức chế sự phát triển của vi khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp protein. Hiệu quả chống lại vi khuẩn gram âm và gram dương.

Capsule 375mg

Tablet: 250mg, 500mg, tablet, extended-releas

Nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí

Liều nạp: 15 mg / kg IV; không quá 4 g / ngày

Liều duy trì: 7,5 mg / kg PO / IV (hơn 1 giờ) mỗi 6 giờ x 7-10 ngày (hoặc 2-3 tuần nếu nặng)

Bệnh lây truyền qua đường tình dục

Phòng ngừa sau quan hệ tình dục

2 g PO như một liều duy nhất; Phác đồ 3 thuốc cũng bao gồm ceftriaxone hoặc cefixime, PLUS azithromycin hoặc doxycycline (hướng dẫn của CDC STD, 2010)

Nhiễm trùng âm đạo

Phụ nữ không mang thai

     500 mg PO BID x 7 ngày, HOẶC

     2 g PO mỗi ngày một liều, HOẶC

     Phóng thích kéo dài: 750 mg PO mỗi ngày x 7 ngày

Phụ nữ mang thai

     500 mg PO BID x 7 ngày, HOẶC

     250 mg PO TID x 7 ngày

Nhiễm trùng phẫu thuật đại trực tràng

Thuốc dự phòng; bắt đầu sau khi thụt tháo ruột vào buổi chiều và buổi tối trước khi phẫu thuật

1 g PO mỗi 6-8 giờ cho 3 liều

15 mg / kg IV trong 30-60 phút; hoàn thành khoảng 1 giờ trước khi phẫu thuật; có thể dùng 7,5 mg / kg IV trong 30-60 phút lúc 6 và 12 giờ sau liều ban đầu để duy trì; ngưng trong vòng 12 giờ sau khi phẫu thuật

Trichomonas

250 mg PO mỗi  8 giờ (q8 hr) trong 7 ngày; cách khác, 375 mg PO q12 giờ trong 7 ngày

2 g PO qDay liều duy nhất; cách khác, 1g PO mỗi 12 giờ cho 2 liều

Amebiasis

500-750 mg PO mỗi 8 giờ trong 5-10 ngày

Giardiasis (Off-label)

500 mg PO mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày

Nhiễm Gardnerella

Immediate release: 500 mg PO q12 giờ

Extended-release: 750 mg uống mỗi ngày trong 7 ngày; uống khi bụng đói

Nhiễm Helicobacter Pylori (Off-label)

250-500 mg PO QID kết hợp với tetracycline (500 mg) và bismuth subsalicylate (525 mg) x 14 ngày

Viêm niệu đạo không do lậu cầu (Nongonococcal Urethritis )(Off-label)

2 g PO mỗi ngày, uống liều duy nhất với erythromycin (500 mg QID) hoặc erythromycin ethylsuccinate (800 mg QID) x 7 ngày

Bệnh viêm vùng chậu (Off-label)

500 mg PO mỗi 12 giờ trong 14 ngày kết hợp với ofloxacin hoặc levofloxacin

Cân nhắc về liều lượng

Suy gan

 Suy gan nhẹ đến trung bình (Child-Pugh A hoặc B): Không cần điều chỉnh liều lượng nhưng bệnh nhân nên được theo dõi về các tác dụng ngoại ý liên quan đến metronidazole

Suy gan nặng: Giảm 50% liều

Suy thận

Suy thận nhẹ đến trung bình: Không cần điều chỉnh liều vì thời gian bán thải không thay đổi đáng kể

Suy thận nặng hoặc giai đoạn cuối của bệnh thận: Metronidazole và các chất chuyển hóa của metronidazole có thể tích lũy đáng kể do giảm bài tiết qua nước tiểu; theo dõi suy thận nặng hoặc giai đoạn cuối của bệnh thận, không chạy thận nhân tạo

Hemodialysis loại bỏ một lượng đáng kể metronidazole và các chất chuyển hóa của nó khỏi tuần hoàn toàn thân; bổ sung có thể là cần thiết

Thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis) : Theo dõi các dấu hiệu nhiễm độc do sự tích tụ tiềm tàng của các chất chuyển hóa metronidazol

Vancomycin

Được chỉ định cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với penicilin và cephalosporin hoặc bị nhiễm tụ cầu kháng thuốc. Để tránh độc tính, khuyến cáo hiện tại là xét nghiệm nồng độ sau khi dùng. Sử dụng độ thanh thải creatinin để điều chỉnh liều ở bệnh nhân được chẩn đoán suy thận. Được sử dụng cùng với gentamicin để dự phòng ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin đang trải qua các thủ thuật đường tiêu hóa hoặc tiết niệu sinh dục.

Nhiễm trùng huyết

Được chỉ định để điều trị nhiễm khuẩn huyết do: các chủng tụ cầu vàng MRSA nhạy cảm và tụ cầu âm tính với coagulase, tụ cầu nhạy cảm với methicillin ở bệnh nhân dị ứng với penicilin, hoặc bệnh nhân không thể tiếp nhận hoặc không đáp ứng với các thuốc khác, bao gồm penicillin hoặc cephalosporin

Liều lượng thông thường: 2 g chia làm 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1gram/12 giờ

Liều ban đầu hàng ngày không được ít hơn 15 mg / kg

Phụ lục

                    Điều trị MRSA

(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

Nhiễm trùng tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) là nhiễm trùng do một loại vi khuẩn tụ cầu kháng lại nhiều loại kháng sinh được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng do tụ cầu thông thường.

Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng MRSA xảy ra ở những người đã từng ở bệnh viện hoặc các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác như viện dưỡng lão và trung tâm lọc máu. Khi xảy ra trong những tình huống này, được gọi là MRSA liên quan đến chăm sóc sức khỏe (health care-associated MRSA). Nhiễm trùng HA-MRSA thường liên quan đến các thủ thuật hoặc thiết bị xâm lấn, chẳng hạn như phẫu thuật, đặt ống tĩnh mạch hoặc khớp nhân tạo. HA-MRSA có thể lây lan khi nhân viên y tế có bàn tay không sạch chạm vào người hoặc chạm vào bề mặt không sạch.

Một loại nhiễm trùng MRSA khác xảy ra trong cộng đồng, trong số những người khỏe mạnh. Dạng này, MRSA liên quan đến cộng đồng (community-associated -MRSA), thường bắt đầu như một vết nhọt trên da gây đau đớn. Thường lây lan khi tiếp xúc da với da. Các nhóm dân số có nguy cơ như nhân viên chăm sóc trẻ em và những người sống trong điều kiện đông đúc.

Nguyên nhân

Có nhiều loại vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus) khác nhau, vi khuẩn  thường được tìm thấy trên da hoặc trong mũi của khoảng một phần ba dân số. Các vi khuẩn nói chung là vô hại trừ khi chúng xâm nhập vào cơ thể qua vết cắt hoặc vết thương khác, và thường chỉ gây ra các vấn đề nhỏ về da ở những người khỏe mạnh.

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (Centers for Disease Control and Prevention), khoảng 5% dân số mang loại vi khuẩn tụ cầu được gọi là MRSA. Thường là hậu quả sử dụng kháng sinh không cần thiết. Ngay cả khi kháng sinh được sử dụng hợp lý, chúng cũng góp phần làm gia tăng vi khuẩn kháng thuốc vì chúng không tiêu diệt được mọi vi khuẩn, vì vậy vi khuẩn sống sót sau khi được điều trị kháng sinh sẽ sớm học cách kháng lại những loại kháng sinh khác.

Điều trị MRSA

Điều trị MRSA tại nhà bao gồm một đợt kháng sinh (uống) từ 7 đến 10 ngày như trimethoprim-sulfamethoxazole (biệt dược: Bactrim), clindamycin, minocycline hoặc doxycycline. Điều quan trọng là phải tuân thủ các hướng dẫn dùng thuốc kháng sinh, dùng thuốc đúng giờ và kết thúc đúng quá trình điều trị, ngay cả khi cảm thấy tốt hơn sau vài ngày. Nếu thuốc kháng sinh uống không hiệu quả bác sĩ có thể thay thế kháng sinh khác hoặc cần điều trị tại bệnh viện.

Ngoài thuốc kháng sinh, có thể dẫn lưu vùng bị nhiễm trùng bằng cách đâm kim hoặc rạch một vết nhỏ trên da. Điều này được thực hiện để giảm lượng chất bị nhiễm trùng (mủ), giúp mô lành lại. Một số trường hợp, có thể bổ sung thuốc mỡ mupirocin, xà phòng chlorhexidine và các kỹ thuật khác để quản lý sự lây lan trong gia đình và / hoặc sự lây nhiễm tái phát.

Tại bệnh viện, những người nhập viện do nhiễm trùng MRSA thường được điều trị bằng thuốc tiêm tĩnh mạch cho đến khi người bệnh cải thiện. Nhiều trường hợp, người bệnh sẽ sử dụng thuốc kháng sinh sau khi xuất viện, bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch trong khoảng thời gian ngắn hoặc lâu nhất là sáu đến tám tuần.

Phòng ngừa MRSA

Phòng ngừa trong bệnh viện

MRSA thường lây lan sang bệnh nhân từ tay của nhân viên y tế. Để giảm thiểu nguy cơ này, bất kỳ ai tiếp xúc với người bệnh đều rửa tay hoặc sử dụng chất khử trùng tay có cồn. Bệnh nhân bị nhiễm trùng hoạt động cũng nên rửa tay thường xuyên.

Những bệnh nhân nhập viện bị nhiễm trùng hoặc nhiễm MRSA nên được đặt trong tình trạng “đề phòng tiếp xúc”. Nhân viên y tế khi vào phòng bệnh nhân phải đeo găng tay và mặc áo choàng sạch để tránh làm nhiễm bẩn.

Phòng ngừa trong cộng đồng

Cách tốt nhất để ngăn ngừa và kiểm soát MRSA chưa rõ ràng. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ đưa ra các khuyến cáo:

• Giữ tay sạch sẽ bằng cách rửa kỹ bằng xà phòng và nước. Tay phải được làm ướt bằng nước và xà phòng và xoa với nhau trong vòng 15 đến 30 giây. Cần đặc biệt chú ý đến móng tay, kẽ ngón tay và cổ tay. Cần rửa tay thật sạch và lau khô bằng khăn dùng một lần.
• Chất khử trùng tay chứa cồn là một giải pháp thay thế tốt để khử trùng tay nếu không có bồn rửa tay. Nên thoa nước rửa tay lên toàn bộ bề mặt bàn tay, ngón tay và cổ tay cho đến khi khô và có thể sử dụng nhiều lần. Nước rửa tay có sẵn dưới dạng dung dịch hoặc khăn lau với kích thước nhỏ gọn, cầm tay dễ dàng mang theo trong túi hoặc túi xách. Khi có bồn rửa, nên rửa tay sạch bằng nước và xà phòng.
• Giữ cho vết cắt và vết xước luôn sạch sẽ, khô ráo và băng lại cho đến khi lành.
• Tránh chạm vào vết thương hoặc băng của người khác.
• Tránh dùng chung các vật dụng cá nhân như khăn tắm, khăn mặt, dao cạo râu, quần áo. Những vật dụng khác không nên dùng chung bao gồm bàn chải, lược và đồ trang điểm.
• Học sinh tham gia các môn thể thao đồng đội nên tắm sau mỗi hoạt động thể thao bằng xà phòng và khăn sạch. Các vận động viên bị nhiễm trùng da nên được điều trị kịp thời và không nên thi đấu khi họ bị nhiễm trùng da đang hoạt động.
• Những người sử dụng máy tập thể dục tại các câu lạc bộ thể thao hoặc trường học nên đảm bảo lau sạch thiết bị, bao gồm cả phần tay cầm, bằng dung dịch có cồn sau khi sử dụng.

Chăm sóc cho các thành viên trong gia đình của người bị nhiễm bệnh

Các biện pháp phòng ngừa bao gồm rửa tay, băng kín vết thương, giặt khăn trải giường và khăn tắm, và tránh dùng chung đồ cá nhân, được khuyến cáo cho các thành viên gia đình của người bị nhiễm MRSA liên quan đến cộng đồng. Không sử dụng kháng sinh thường quy cho các thành viên trong gia đình không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng.

Một số biện pháp khác giúp ngăn ngừa sự lây lan các bệnh nhiễm trùng, bao gồm cả việc nhiễm MRSA.

• Dùng khăn giấy để che miệng khi hắt hơi hoặc ho. Khăn giấy đã qua sử dụng nên được vứt bỏ ngay lập tức.
• Sử dụng chất khử trùng làm sạch trên các bề mặt (ví dụ: quầy, tay nắm cửa, điện thoại, bàn phím máy tính) có thể giúp giảm thiểu hoặc loại bỏ vi khuẩn.

Khi nào test MRSA ? Các chuyên gia không khuyến cáo test MRSA rộng rãi cho những bệnh nhân không có triệu chứng. Nguy cơ nhiễm bệnh nhỏ, chỉ khoảng 4 trong số 10.000 người sống trong cộng đồng bị nhiễm bệnh mỗi năm.

Tháng 8/2021

Nguồn Medscape- Updated: Jul 16, 2018

PGS.TS Cao Phi Phong