Ca lâm sàng CIDP

(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy)

Bn Nguyễn Thị Hoài L….Năm sinh 1975 ( 41 tuổi), Quê quán : Nha Trang. Nhập khoa thần kinh 19h ngày 15/11/2016

Lý do vào viện: yếu và tê tay chân

Khoảng gần 3 tháng nay, bn thấy yếu tay chân, cầm nắm đồ dùng khó khăn , đi lại không vững vàng, ăn uống không tiêu cảm thấy chướng bụng sau khi ăn, kèm đầy hơi. Sụt cân 10kg /3 tháng. Bn có uống thuốc nam nhưng không đỡ. Khoảng 2 tuần nay bn yếu nhiều hơn kèm tê tay chân nên nhập BV. ĐHYD Tp HCM

Tiền sử: bản thân: PARA 1021, không mắc bệnh gì trước đó, gia đình bình thường

Tổng quát : Bn tỉnh tiêp xúc tốt, lo lắng , thể trạng gầy. Niêm hồng , kết mạc mắt không vàng, không phù, tuyến giáp không to.

Sinh hiệu: Mạch 100l/p, HA 140/80mmHg, nhiệt độ 37 độ C, Nhịp thở 20l/p, Cân năng 40kg. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.

Thần kinh: Bn tỉnh tiếp xúc tốt , hợp tác

Khám vận động

+ Sức cơ : 2 tay 4/5 , 2 chân gốc 3/5 , ngọn 4/5 (?)

+ Teo gan bàn chân 2 bên

+ Trương lực cơ bình thường

+ Phản xạ gân cơ mất (?)

+ Phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng gập 2 bên, Babinski (-)

Khám cảm giác

+ Giảm cảm giác kiểu mang găng đi vớ

Các chức năng tk khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt: Bn nữ 41 tuổi nhập viện vì lý do tê yếu tứ chi. Bệnh diễn tiến 3 tháng với các triệu chứng tăng dần, sụt cân: BN yếu tay chân : gốc < ngọn, giảm cảm giác kiểu đi găng mang vớ, mất phản xạ gân cơ, teo cơ bàn chân 2 bên.

Các triệu chứng của bệnh nhân là do bệnh lý thần kinh ngoại biên liên quan đến cả tay và chân . Như vậy, bệnh nhân này bị viêm đa dây thần kinh vận động, cảm giác đối xứng hai bên .

Sự xem xét

Thuật ngữ viêm đa dây thần kinh mô tả rối loạn chức năng thần kinh liên quan đến nhiều dây thần kinh (> 3-4) ở chân và tay. BN có biểu hiện yếu dần dần đối xứng và các bất thường về cảm giác của tay và chân. Thăm khám bệnh nhân này phù hợp với bệnh lý của thần kinh ngoại vi, phản ánh bởi liệt mềm, không rối loạn cơ vòng, teo cơ, giảm hoặc mất phản xạ. Sự thiếu hụt cảm giác hướng đến dây thần kinh ngoại vi, không phải của các tế bào thần kinh vận động, tiếp hợp thần kinh-cơ hoặc ở cơ, vì rối loạn các cấu trúc này chỉ ảnh hưởng vận động thuần túy. Các nguyên nhân có thể gây ra bệnh thần kinh ngoại biên bao gồm các độc chất như chì, thạch tín, hóa trị liệu và điều trị kháng retrovirus; rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là bệnh đái tháo đường, ước tính khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường mắc một số dạng của bệnh thần kinh. Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường là một chẩn đoán loại trừ và thường ảnh hưởng đến những người mắc bệnh đái tháo đường trong ít nhất 25 năm.

Bệnh đa dây thần kinh viêm mất myelin mãn tính không có căn nguyên được coi là nguyên phát hoặc vô căn, mặc dù bệnh có thể liên quan đến một số bệnh lý, chẳng hạn như bệnh ác tính và HIV. Bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin mãn tính mắc phải là một rối loạn thần kinh đặc trưng bởi sự yếu liệt dần dần và giảm chức năng cảm giác ở chân và tay do tổn thương vỏ myelin (lớp mỡ bao bọc xung quanh và bảo vệ các sợi thần kinh) và là một trong số ít bệnh thần kinh ngoại vi có thể điều trị. Do tổn thương myelin ngoại vi, các sợi lớn bị ảnh hưởng chủ yếu, dẫn đến mất cảm giác vị trí, rung âm thoa, giảm sức cơ, so với các sợi thần kinh nhỏ mỏng hoặc không có myelin thường biểu hiện như đau, mất cảm giác nhiệt. Trong trường hợp này, bệnh nhân mất cảm giác nông và sâu không phân biệt (?), có thể là một rối loạn mắc phải chủ yếu gợi ý bệnh đa dây thần kinh viêm mất myelin mãn tính (CIDP) có tổn thương sợi trục thứ phát. EMG và NCS sẽ giúp xác nhận chẩn đoán.

Chẩn đoán có khả năng nhất: Bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin mãn tính (Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)
Bước chẩn đoán tiếp theo: Điện cơ đồ và khảo sát dẫn truyền thần kinh
Bước tiếp theo trong điều trị: Điều trị ức chế miễn dịch như corticosteroid hoặc globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch

Cận lâm sàng:

CTM, Sinh hóa, đường huyết trong giới hạn bình thường

Định lượng ANA dương tính S/Co : 8,09. Kháng thể kháng DNA chuổi kép (Anti dsDNA): 10.85 (<25IU/ml)

Kết quả dịch não tuỷ

Glucose : 7.7mmol/l, Bilirubin toàn phần : 0.58, Đường DNT : 5.2, Protein DNT : 713, Chlor : 111, Lactic acid/ dịch : 3.04

Nerve conduction studies (NCS):

Mất đáp ứng cảm giác ở dây tk giữa, tk trụ và tk bắp chân 2 bên
Tiềm thời ngoại vi vận động kéo dài và vận tốc dẫn truyền thần kinh giảm ở dây tk giữa, trụ, chày sau và dây mác sâu 2 bên
Biên độ vận động giảm dây tk giữa bên trái, tk trụ, chày sau và mác sâu 2 bên

Needle electromyography:

Có hiện tương mất phân bố thần kinh và tái phân bố ở các cơ khảo sát

Kết luận: bệnh đa dây thần kinh vận động cảm giác mất myelin nguyên phát, tổn thương sợi trục thứ phát.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CIPD

S (subjective) Triệu chứng chủ quan

Bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh viêm đa rễ dây thần kinh mất myelin mãn tính (CIDP) không?

Rối loạn cảm giác tinh tế như ngứa ran và tê bì ở bàn tay và bàn chân là than phiền đầu tiên.

Yếu cơ, đặc biệt là phần gốc chi có thể xảy ra. Bệnh nhân mệt mỏi, tập thể dục không được, khó leo cầu thang, ra khỏi ghế và tiếp cận các đồ vật trên cao.

Yếu cơ ở xa, ngọn chi có thể biểu hiện như khó mở các hộp và lọ, làm rơi đồ, dễ mỏi tay khi viết và đánh máy.

Hệ thống thần kinh tự động có thể bị ảnh hưởng. Bệnh nhân kêu chóng mặt khi đứng, hồi hộp, bí hay không kiểm soát bàng quang và ruột.

Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ CIDP không?

CIDP thường vô căn nhưng có thể kết hợp với các bệnh sau:

• Nhiễm trùng mãn tính như HIV, viêm gan siêu vi B, C.

• Ung thư huyết học: chẳng hạn như Hodgkin lymphoma, monoclonal gammopathies (đặc biệt là IgM), Waldenstrom macroglobulinemia, u tủy, hội chứng POEMS.

• Bệnh xơ cứng đa ổ (MS).

• Rối loạn tự miễn dịch như lupus ban đỏ hệ thống.

• Bệnh viêm ruột như bệnh Crohn.

• Bệnh đái tháo đường, CIDP có thể trùng lặp với bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường.

• Mang thai, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba và trong thời kỳ hậu sản.

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng Guillain-Barré (GBS) không?

CIDP có thể được coi là dạng GBS mãn tính. Nếu bệnh nhân bị GBS với tình trạng yếu liệt mới hoặc nặng hơn, chẩn đoán có thể là CIDP.

Diễn tiến thời gian của các triệu chứng là gì?

Theo định nghĩa CIDP là một bệnh mãn tính. Nó bắt đầu ngấm ngầm và phát triển từ từ, theo kiểu tăng dần hoặc từng bước, trong nhiều tháng đến nhiều năm. Nếu triệu chứng tiến triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần, hãy coi GBS là chẩn đoán. Nếu triệu chứng là cấp tính, hãy xem xét viêm nhiều dây thần kinh (mononeuritis multiplex).

O (objective) Triệu chứng thực thể

Khám tổng quát

Chú ý đến các dấu hiệu liên quan đã đề cập, suy kiệt cơ thể, nổi hạch, phát ban trên da và gan lách to.

Khám vận động

Liệt mặt 2 bên nếu có liên quan đến dây thần kinh sọ. Sức cơ giảm đối xứng, gốc chi ≥ ngọn chi. Trương lực cơ giảm. Các phản xạ giảm , đặc biệt là ở gót chân. Teo cơ và rung giật bó cơ. Quan sát dáng đi

Khám cảm giác

Cảm giác sâu và rung âm thoa (Proprioception and vibration ) bị ảnh hưởng nhiều hơn vì các sợi lớn và có nhiều myelin. Dấu hiệu Romberg dương tính. Đau và nhiệt ảnh hưởng ở mức độ nhẹ hơn. Lưu ý mô hình mất cảm giác đi găng mang vớ là phổ biến (Stocking-glove distribution).

Xét nghiệm

Sinh hóa, CBC, ESR, cryoglobulin, kháng thể kháng nhân, điện di protein huyết thanh, điện di protein nước tiểu, HIV và vitamin B12

Chọc dò thắt lưng

Như trong GBS, dịch não tủy thường cho thấy sự phân ly cytoalbumin với protein tăng cao và tế bào bình thường. Protein thường từ 75 đến 200 mg / dL. Đôi khi nó có thể đạt > 1000 mg / dL và thường kết hợp với hình ảnh giả u não. Số lượng tế bào thường bình thường trong 10% trường hợp, nó có thể tăng lên với chủ yếu là tế bào lympho.

Đo điện cơ / dẫn truyền thần kinh (EMG / NCS) là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên. NCS (nerve conduction studies ) cho thấy mất myelin điển hình với kéo dài tiềm thời ở ngọn(prolonged distal latencies), block dẫn truyền đa ổ (multifocal conduction block), sự phân tán (dispersion) theo thời gian của CMAP (compound muscle action potential ) và không có / kéo dài tiềm thời sóng F (absent/prolonged F wave latencies). Khi bệnh tiến triển, không được điều trị, tổn thương sợi trục có thể được phát hiện.

A(assessment) Đánh giá hoặc chẩn đoán

Tỷ lệ mắc bệnh chính xác của CIDP vẫn chưa được biết nhưng có thể chẩn đoán bỏ sót vì phần lớn các bác sĩ chăm sóc ban đầu thăm khám đầu tiên. Bệnh ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi và nam giới nhiều hơn nữ giới. Mất myelin từng đoạn của các dây thần kinh ngoại biên do đáp ứng qua trung gian miễn dịch kháng thể cùng với sự xâm nhập kẽ và quanh mạch của nội mạc thần kinh với các tế bào viêm T và đại thực bào (interstitial and perivascular infiltration of the endoneurium with inflammatory T cells and macrophages.). Chẩn đoán phân biệt bao gồm GBS, bệnh thần kinh vận động đa ổ(multifocal motor neuropathy), bệnh thần kinh do đái tháo đường, bệnh thần kinh dinh dưỡng, bệnh thần kinh nhiễm độc, bệnh thần kinh chuyển hóa, viêm mạch máu thần kinh.

P (planning) Kế hoạch hoặc điều trị

Bắt đầu tiêm globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG)

Truyền tổng cộng 2 g / kg chia trong 4 đến 5 ngày. Hầu hết các bệnh nhân được hưởng lợi từ IVIG và báo cáo sự cải thiện về sức cơ. Việc điều trị có thể cần được lặp lại trong những trường hợp bệnh đang tiến triển hoặc khi bệnh nhân tái phát.

Cân nhắc plasmapheresis

Plasmapheresis hoạt động bằng cách loại bỏ các kháng thể tự động khỏi cơ thể. Các phản ứng lâm sàng được thấy nhanh hơn nhưng cũng kéo dài ngắn hơn.

Cân nhắc corticosteroid

Không giống như GBS, CIDP đáp ứng với corticosteroid. Bắt đầu với 80 đến 60 mg / ngày và giảm dần đến liều thấp nhất có hiệu quả.

Cân nhắc các chất ức chế miễn dịch khác

Azathioprine và / hoặc cyclophosphamide có thể được thêm vào corticosteroid nếu đáp ứng không tối ưu.

Bắt đầu liệu pháp vật lý và vận động

Vật lý trị liệu và vận động giúp duy trì sức mạnh cơ bắp và ngăn ngừa teo cơ.

Tiên lượng

Tiên lượng chung là tốt với khoảng 80% bệnh nhân được cải thiện khi điều trị. Bệnh nhân có thể phải điều trị trong nhiều năm. Bệnh có thể tự khỏi mà không cần điều trị thêm, cũng có thể tiến triển thành tàn tật nghiêm trọng.

PHỤ LỤC

TỔNG QUAN CIDP(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy )

Giới thiệu CIDP

Bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin mạn tính, tiến triển nặng dần,

Phân ly đạm tế bào trong dịch não tủy và thâm nhiễm tế bào lympho quanh các mạch máu trong endoneurium
Nguyên nhân: Vô căn, CIDP kèm các bệnh khác

Khác biệt giữa Hc Guillain-Barré & CIDP

Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học

Tỷ lệ mắc CIDP khoảng 1,24 đến 1,9 trên 100.000. Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính là 0,15 trên 100.000 dân. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc CIDP thực sự có thể bị đánh giá thấp vì các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt và sự thay đổi lâm sàng và bệnh lý của rối loạn.

CIDP có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi kể cả thời thơ ấu trong 10% trường hợp. Tuy nhiên, tuổi khởi phát trung bình là khoảng 47,6 tuổi (trung bình, 53,5 tuổi). Nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới tỷ lệ 2: 1.

Bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin mãn tính (CIDP) là một bệnh lý thần kinh ngoại vi mắc phải với biểu hiện và diễn biến lâm sàng rất thay đổi. Khi bắt đầu có triệu chứng, bệnh nhân thường có biểu hiện tê và yếu toàn thân ở chi trên và chi dưới và cơn đau tự phát phát triển dần dần trong vài tuần. Một số bệnh nhân có biểu hiện thất điều cảm giác tiến triển, ở bệnh nhân khác, sự thiếu hụt vận động chiếm ưu thế. Ngọn và gốc chi thường bị ảnh hưởng đối xứng. Tuy nhiên, đôi khi, bệnh lý thần kinh mất myelin có tính chất khu trú, dẫn đến rối loạn chức năng vận động khu trú hoặc đa ổ. Thiếu hụt vận động xảy ra ở 83% đến 94%, thiếu hụt cảm giác ở 72% đến 89%, mất phản xạ gân xương ở 86% đến 94%, và liệt mặt ở 4% đến 15% bệnh nhân. Các triệu chứng thường phát triển dần dần ở 84%, nhưng có thể xảy ra trầm trọng hơn ở 16% bệnh nhân đạt mức tàn tật tối đa trong vòng 4 tuần. Thường thì những bệnh nhân tiến triển nhanh này được chẩn đoán ban đầu là hội chứng Guillain-Barré hoặc bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin cấp tính (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy), nhưng chẩn đoán thường được thay đổi thành CIDP hoặc biến thể CIDP khi các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc tiến triển sau 8 tuần. Tỷ lệ khác nhau của các trường hợp có đợt tái phát, với nhiều bệnh nhân trong số này, thường trẻ hơn, phát triển đợt tiến triển thứ hai, tương tự quan sát thấy ở bệnh nhân xơ cứng đa ổ (MS).

Diễn tiến của CIDP

Hai kiểu diễn tiến

– liên tục và nặng dần lên trong nhiều tháng đến nhiều năm (2/3 các trường hợp)

– tái phát nhiều đợt, các triệu chứng thoái lui hoàn toàn hay thoái lui một phần giữa các đợt tái phát

Tuổi phát bệnh ảnh hưởng diễn tiến của bệnh

– diễn tiến liên tục nặng dần (tuổi trung bình bằng 51)

– diễn tiến tái phát nhiều đợt (tuổi trung bình 29)

Bệnh sinh

Bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin mãn tính có nguồn gốc miễn dịch. Đặc trưng về mặt hình thái học là sự mất myelin đa ổ tồn tại lâu dài ảnh hưởng chủ yếu đến rễ cột sống, đám rối chính, và gốc thân dây thần kinh (proximal nerve trunks ) và có liên quan đến tình trạng viêm miễn dịch nhẹ đến trung bình.

Mặc dù không có gen hoặc yếu tố nhạy cảm di truyền nào được xác định, nhưng có một số yếu tố khuynh hướng nhất định được báo cáo có liên quan đến bệnh, bao gồm tiền sử tiêm chủng hoặc nhiễm trùng trong vòng 6 tuần sau khi khởi phát triệu chứng, thời kỳ mang thai hoặc sau sinh và phẫu thuật, mặc dù các mối liên quan này ít khác biệt hơn so với mối liên quan với bệnh đa dây thần kinh do viêm mất myelin cấp tính.

Về mặt bệnh học, tổn thương bao gồm các vùng loang lổ do quá trình mất myelin và phù nề với sự viêm thâm nhiễm biến đổi của đại thực bào và tế bào T, được chẩn đoán là CIDP. Cả hai cơ chế qua trung gian tế bào và phản ứng qua trung gian kháng thể chủ yếu đối với các glycolipid hoặc kháng nguyên protein myelin đều có liên quan. Tế bào T CD4 + và CD8 có thể được chứng minh trong mẫu sinh thiết dây thần kinh, nhưng đại thực bào là thành phần tế bào chính của viêm thâm nhiễm. Không có tự kháng thể hoặc kháng nguyên kích hoạt đơn lẻ nào được xác định. Ngoài ra, các sự kiện kích hoạt gây ra khả năng tự miễn dịch vẫn chưa được xác định, mặc dù có liên quan đến nhiều bệnh nhiễm trùng khác nhau, nhưng sự liên quan của chúng vẫn chưa được chứng minh.

Căn nguyên CIDP

CIDP vô căn

CIDP đi kèm với bệnh khác: Nhiễm HIV, Lymphoma, Osteosclerotic myeloma, POEMS, bệnh Castleman, MGUS, Viêm gan mạn hoạt động, viêm gan C, Các bệnh viêm của ống tiêu hóa, Bệnh collagen, Ghép cơ quan, ghép tủy xương, Hội chứng thận hư, Đái tháo đường, Cường giáp, Bệnh thần kinh ngoại biên di truyền, Bệnh mất myelin trung ương. (MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance) is a non-cancerous (benign) condition in which large amounts of a type of antibody are produced in the body)

Chẩn đoán

CIDP nên được xem xét ở những bệnh nhân bị viêm đa dây thần kinh đối xứng hoặc không đối xứng tiến triển, tái phát và thuyên giảm hoặc tiến triển hơn 2 tháng. Các triệu chứng về cảm giác, yếu cơ phần gốc, mất phản xạ mà không teo cơ, hoặc mất cảm giác rung âm thoa hoặc cảm giác vị trí khớp đặc biệt gợi ý. Các xét nghiệm chẩn đoán chính cho bệnh đa dây thần kinh viêm mất myelin mãn tính là khảo sát điện sinh lý (EMG) và dẫn truyền thần kinh (NCV)), khảo sát dịch não tủy (CSF) và sinh thiết dây thần kinh.

Tăng protein dịch não tủy cùng với ít hơn 10 tế bào / mm3, phân ly đạm tế bào (cytoalbuminologic), hỗ trợ chẩn đoán CIDP.

EMG / NCV là test cơ bản để chẩn đoán CIDP bằng cách chứng minh các đặc điểm điển hình khác nhau của quá trình mất myelin trong dây thần kinh vận động và cảm giác. Những đặc điểm này bao gồm vận tốc dẫn truyền chậm, kéo dài tiềm thời vận động và cảm giác ngoại biên, tiềm thời sóng F kéo dài và block dẫn truyền với sự phân tán CMAP (compound muscle action potentials). Các phát hiện phổ biến khác bao gồm mất trục liên quan, giảm biên độ điện thế động, và mất phân bố thần kinh (active denervation ) trên điện cơ kim. Trong nhiều trường hợp, các test điện sinh lý để chẩn đoán bệnh lý thần kinh mất myelin sẽ cho kết quả hỗn hợp vì thoái hóa sợi trục thần kinh thứ phát kèm theo có thể xảy ra với quá trình mất myelin.

Mất myelin: tiềm thời vận động ngoại biên kéo dài, tiềm thời sóng F kéo dài, mất sóng F; giảm tần số sóng F, bloc dẫn truyền, phân tán theo thời gian, giảm tốc độ dẫn truyền.

– mất phản xạ H + giảm hay mất sóng F + giảm biên độ SNAP ở chi trên + SNAP bình thường ở dây thần kinh hiển gợi ý chẩn đoán

Tổn thương sợi trục: giảm biên độ CMAP & SNAP, vận tốc không thay đổi hoặc ít, điện thế tự phát (fibrillation, PSW)

(Điện thế hoạt động cơ toàn phần (Compound Muscle Action Potential – CMAP), điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác (sensory nerve action potential – SNAP),

Sinh thiết dây thần kinh nên được xem xét ở bệnh nhân khi vẫn còn nghi ngờ lâm sàng về bệnh lý thần kinh viêm mất myelin ngay cả khi không đáp ứng các tiêu chí đề xuất cho CIDP hoặc nếu các nguyên nhân thay thế đang được xem xét. Sinh thiết dây thần kinh có thể chỉ cho thấy các tổn thương không đặc hiệu khi quá trình mất myelin và viêm ở gần vị trí sinh thiết (lỗi lấy mẫu). MRI có thể hỗ trợ trong những trường hợp chẩn đoán khó và có thể cho thấy sự phì đại và tăng cường độ tương phản của rễ thần kinh và đám rối thần kinh, đồng thời hữu ích trong việc loại trừ các quá trình thâm nhiễm hoặc bệnh cột sống.

Các xét nghiệm nên được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác hoặc các tình trạng liên quan bao gồm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc xét nghiệm dung nạp glucose để loại trừ bệnh tiểu đường hoặc trạng thái tiền tiểu đường, rối loạn chức năng tuyến giáp, thiếu hụt vitamin (B12, folate), rối loạn thấp khớp, điện di protein để tìm bệnh bạch cầu hoặc paraproteinemias, và nhiễm trùng (HIV).

Mặc dù bệnh nhân này không mắc bệnh đái tháo đường, nhưng nhiều bệnh nhân đái tháo đường sẽ phát triển thành bệnh viêm đa dây thần kinh đối xứng tiến triển mãn tính (chronic progressive symmetric polyneuropathy). Tuy nhiên, những bệnh nhân này thường phát triển chủ yếu là bệnh đa dây thần kinh vận động và thất điều, các test về dẫn truyền thần kinh thường cho thấy mất sợi trục nghiêm trọng hơn.

Điều trị CIDP

Corticosteroid, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, thay huyết tương và thuốc ức chế miễn dịch là những phương pháp điều trị chính được khuyến cáo. Gần như tất cả bệnh nhân mắc CIDP sẽ có phản ứng ban đầu với điều trị điều hòa miễn dịch. Tuy nhiên, việc đánh giá đáp ứng với điều trị bị cản trở do thiếu các biện pháp khách quan, tương quan kém với điện sinh lý, tỷ lệ thoái hóa sợi trục thay đổi, không có khả năng đáp ứng nhanh với điều trị và sự thay đổi của diễn biến bệnh.

Những bệnh nhân có các triệu chứng rất nhẹ không hoặc chỉ gây cản trở một chút đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày có thể được theo dõi mà không cần điều trị. Điều trị khẩn cấp bằng corticosteroid hoặc globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIg) nên được xem xét cho những bệnh nhân bị tàn tật trung bình hoặc nặng, ví dụ, khi phải nhập viện hoặc đi lại bị suy giảm nghiêm trọng. Chống chỉ định với corticosteroid sẽ ảnh hưởng đến sự lựa chọn đối với IVIg và ngược lại. Đối với CIDP thể vận động thuần túy, IVIg nên là lựa chọn đầu tiên. Nếu sử dụng corticosteroid, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về các tác dụng phụ liên quan đến điều trị steroid. Điều trị nghề nghiệp và vật lý trị liệu thường hữu ích trong việc duy trì cơ bắp và khả năng vận động an toàn.

Điều trị lâu dài thường yêu cầu sử dụng steroid đường uống, prednisone, bắt đầu từ 1 mg / kg / ngày với liều giảm dần trong vài tuần và vài tháng. Thường thì có thể bắt đầu điều trị bổ sung hoặc không steroid (mycophenolate mofetil hoặc azathioprine) để giảm thiểu điều trị kéo dài với steroid và giảm thiểu tái phát bệnh, mặc dù chưa có thử nghiệm xác nhận về hiệu quả của những liệu pháp sau này. IVIg gần đây đã được FDA chấp thuận để điều trị CIDP ban đầu và lâu dài dựa trên một nghiên cứu mù ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược giai đoạn III trên 100 bệnh nhân CIDP..

Thực hành điều trị ức chế miễn dịch trong CIDP

+ intravenous immune globulin (IVIG),

+ glucocorticoids,

+ plasma exchange

Hiệu quả điều trị bằng nhau: Chọn lựa điều trị trên cơ sở ưa chuộng của bn, tác dụng phụ, giá cả điều trị, thời gian, thuận lợi và có thể mua được

Thuận lợi và bất lợi: IVIG và plasma exchange cải thiện CIDP nhanh hơn glucocorticoid nhưng thuyên giảm kém hơn , đắc tiền và cung cấp hạn chế, Glucocorticoids rẻ tiền , dùng kéo dài hạn chế do tác dụng phụ, Plasma exchange đắc tiền, xâm lấn và chỉ có ở trung tâm chuyên khoa sâu.

1.Glucocorticoids

Ích lợi glucocorticoids điều trị CIDP được báo cáo đầu tiên năm 1950 nhưng không có nghiên cứu kiểm chứng lớn, liều dùng glucocorticoids không thống nhất, chế độ uống prednisone bao gồm hàng ngày hay cách ngày, uống methylprednisolone hàng tuần (weekly pulse oral) và hàng tuần hay hàng tháng tĩnh mạch methylprednisolone, giảm nhanh thế nào và khi nào giảm vẫn còn nghiên cứu thêm.

Dùng glucocorticoid kéo dài gây tác dụng phụ: Tăng cân, HC. Cushing, Da dễ vỡ và bầm tím, Đục thủy tinh thể, Hoại tử vô trùng đầu xương đùi hay xương cánh tay, Đái tháo đường, Loãng xương, Tăng huyết áp.

Chống chỉ định: peptic ulcer disease, diabetes, refractory hypertension, severe osteoporosis, systemic fungal infections

Cách sử dụng đường uống (theo hướng dẫn các chuyên gia)

Dùng daily, alternate-day, hay pulsed oral glucocorticoids tùy thuộc: Sức khỏe bn, Độ nặng hay thể CIDP (NC hồi cứu đề nghị weekly pulse methylprednisolone (500 mg once a week) cũng hiệu quả trong điều trị lâu dài CIDP)

Điều trị cách ngày (Alternate-day) glucocorticoid có thể giảm tác dụng phụ, nhưng chuyên gia cho rằng kém hiệu quả hơn dùng hàng ngày
Liều hàng ngày thích hợp người trẻ tuổi hơn, bn này ít tác dụng phụ
Liều khởi đầu 60 đến 80 mg/ngày, không quá 100mg, uống một lần trong ngày (trẻ con: 1,0 – 1,5 mg/kg)

Liều sẽ điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng, thuốc bắt đầu có hiệu quả sau 2 tháng, khi có hiệu quả chuyển sang chế độ uống cách nhật và duy trì ở liều cao như trên cho đến khi hiệu quả điều trị đạt được tối đa (hơn 50% bn đạt đáp ứng này sau 6 tháng điều trị). Giảm liều prednisone từ từ sau đó (10 mg/tháng). Duy trì prednisone cách nhật (10 – 30 mg) trong vài năm. (bn đáp ứng tốt có thể giảm sau 1 đến 3 tháng)

Ví dụ một cách thức giảm liều:

+ liều cách nhật, giảm từ bắt đầu 80 mg hàng ngày sẽ khởi đầu liều 60mg, một tháng sau thay thế liều 40mg và cuối cùng là 0mg.

+ đề nghị tốc độ giảm chậm khi đạt được liều 30mg cách ngày (hay15mg hàng ngày)

+ thường cần thiết trở lại liều cao ít nhất 10-20mg nếu triệu chứng tái phát khi giảm liều

Dùng đường tĩnh mạch

Không có chế độ chuẩn cho pulse IV glucocorticoids. Một đề nghị khởi đầu IV methylprednisolone (1000 mg/ngày) trong ba ngày, tiếp theo 1000 mg một ngày trong tuần . Giảm liều hoàn thành với giảm chậm, liều mỗi lần từ 2-12 tuần

Hạn chế dữ liệu, dùng đường uống hay tĩnh mạch tác dụng như nhau, TM ít tăng cân, ít HC cushing nhưng có thể nhiều hơn bàn chân không yên (restlessness) và vấn đề giấc ngủ

2. Thay huyết tương (plasma exchange )

Một số nghiên cứu mô tả cho thấy có hiệu quả trong CIDP
Giống IVIG, plasma exchange đơn thuần không chắc khỏi bệnh và liên hệ thủ thuật xâm lấn thường đòi hỏi chọc TM, lưu catheter, dể bị đông máu và nhiễm trùng. Chỉ có ở trung tâm chuyên sâu

Ba nghiên cứu có nhóm chứng đã chứng minh lợi ích của thay huyết tương trong điều trị CIDP: BN 10 lần thay huyết tương trong 4 tuần có cải thiện rất rõ nhưng không lâu dài tình trạng của 80% các bệnh nhân. Đáp ứng xuất hiện chỉ sau vài ngày nhưng 70% bệnh nhân tái phát chỉ sau 14 ngày ngưng đợt điều trị

Chế độ và tác dụng phụ

BN CIDP nặng đề nghị plasma exchange bắt đầu từ 4 tới 6 lần thay trong 8-10 ngày
Thời khóa biểu lần sau tùy thuộc sự đáp ứng lâm sàng, nhưng thường giảm 1 lần thay mỗi 3 đến 4 tuần. Tuy nhiên nếu triệu chứng xảy ra giữa 2 lần điều trị, thời khóa biểu sẽ sửa đỗi
Biến chứng chính hạ huyết áp, nhiễm trùng và vấn đề về tĩnh mạch

Phác đồ thông dụng:

– tuần 1 đến tuần 2: 3 lần thay huyết tương mỗi tuần (50 mL/kg)

– tuần 3 đến tuần 6: 2 lần thay huyết tương mỗi tuần

– sau đó số lần thay được quyết định tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân

Có thể duy trì thay huyết tương trong nhiều tháng đến nhiều năm
Nhiều bệnh nhân cần được phối hợp thay huyết tương với prednisone

3. IVIG

Sáu nghiên cứu có nhóm chứng đã chứng minh lợi ích của IVIG liều cao trong điều trị CIDP

IGIV theo liều 0,4 g/kg/ngày liên tục trong 5 ngày cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của 63% các bệnh nhân. Hiệu quả điều trị được ghi nhận ngày trong tuần đầu, đạt tối đa sau 6 tuần. Sau đó tiếp tục:

– 0,4 g/kg mỗi tuần trong 3 tuần tiếp theo;

– 0,2 g/kg mỗi tuần trong 3 tuần cuối

Liều và tác dụng phụ IVIG

Liều đầu IVIG 2 g/kg truyền trên 2-5 ngày (0.4 g/kg/ngày trên 5 ngày).
Hiệu quả có thể không rõ ràng sau điều trị đầu tiên, một vài chuyên gia có khuynh hướng lập lại truyền IVIG (1g/kg) 3 tuần sau điều trị đầu tiên trước khi xác định hiệu quả.
Nhiều bn CIDP đòi hỏi duy trì IVIG mỗi 2 tới 6 tuần
Bn đáp ứng tốt liều đầu, lâm sàng còn ổn định, liều có thể giảm đến 1g/kg hay thấp 0,4g/kg mỗi liều cho trên 1 đến 2 ngày
Giảm liều và số lần lập lại IVIG sẽ điều chỉnh với mục đích bn không xấu đi giữa 2 liều
Tác dụng phụ bao gồm: đau đầu, buồn nôn, sốt, viêm màng não vô trùng, phát ban, Acute renal failure (hầu hết liên hệ sucrose trong sản phẩm), IgA deficiency có thể gây anaphylaxis bn điều trị IVIG, Hematologic (eg, hemolysis, neutropenia) và Nonhematologic của IVIG (eg, anaphylaxis, renal toxicity, aseptic meningitis), thrombosis

Các thuốc ức chế miễn dịch khác

Azathioprine (2 – 3 mg/kg/ngày)
Mycophenolate mofetil (1000 mg x 2/ngày)
Cyclosporine A 95 mg/kg chia hai lần trong ngày)
Cyclophosphamide (1 mg/m² mỗi tháng từ 3 đến 6 tháng)

Interferon α (3 triệu IU dưới da 3 lần mỗi tuần, trong 6 tuần)
Các điều trị mới CIDP rất cần thiết vì hiệu quả hơn, chuyên biệt hơn, giá cả-hiệu quả hơn và ít độc hơn điều trị hiện nay (IVIG, glucocorticoids, and plasma exchange).
Một số immunosuppressive đã được báo cáo ích lợi trong NC mô tả nhưng cần nghiên cứu ngẫu nhiên với đủ độ mạnh cung cấp chứng cớ

Tháng 7/2021

PGS.TS Cao Phi Phong

Đọc thêm

Câu hỏi và đáp án về CIDP